САРКОМА М’ЯКИХ ТКАНИН

 

М’які тканини — це всі неепітеліальні позаскелетні тканини тіла, за винятком ретикулоендотеліальної системи, глії та опор­них тканин внутрішніх органів (ВООЗ, 1969). Ці тканини (фіброз­на, жирова та ін.) мають сполучнотканинне походження, тому відповідні злоякісні пухлини називаються “саркоми м’яких тка­нин”.

NB! На саркому м’яких тканин припадає близько 1—2 % усіх злоякісних новоутворень.

 

Причини виникнення злоякісних пухлин кісток вивчені недо­статньо.

В анамнезі інколи є вказівки на попередню травму.

При­пускається, що травма зумовлює активацію наявного пухлинного процесу.

Розвиток саркоми м’яких тканин можуть спричинити:

- доброякісні пухлини,

- хронічний запальний процес,

- вірусний фактор,

- не виключена роль канцерогенів і радіації.

 

Саркома м’яких тканин переважно зустрічається у пацієнтів віком до 30 років (незалежно від статі), третина пацієнтів діти віком до 15 років.

 

Найчастіше уражаються кінцівки (70 %), тулуб, таз (30 %).

 

Розрізняють:

- фібросаркому, що розвивається із фіброзної тканини;

- ліпосаркому (спостерігається найчастіше), що розвивається із жирової тканини;

- рабдоміосаркому, лейоміосаркому, що походять із м’язової тканини;

- лімфангіосаркому, злоякісну гемангіоендотеліому, що по­ходять із судинної тканини;

- злоякісну невриному, периневральну фібросаркому, що по­ходять із оболонки нервів;

- синовіальну саркому, що розвивається із синовіальної тка­нини.

 

Стадії захворювання:

I (T1a, 1b, 2aN0M0, Gl);

II—III (T1a, 1b, 2a, 2bN0M0G3—4);

IV (будь-яке TN1M0, будь-яке G);

IV (будь-яке TN0M1 — солітарні метастази в легені, будь-яке G).

 

Метастазування:

- лімфогенним шляхом: метастазують рідко;

- гематогенним шляхом: ранні гематогенні метастази в леге­ні, печінку.

 

Здійснення медсестринського процесу

І. МЕДСЕСТРИНСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Під час обстеження пацієнта, госпіталізованого з приводу сар­коми м’яких тканин, палатна медсестра користується загально­прийнятою схемою медсестринського обстеження, звертаючи осо­бливу увагу на:

1) анамнестичні дані:

-         поява пухлини, що швидко росте,

-         вплив радіації,

-         вплив певних хімічних сполук,

-         попередня травма,

-         хронічний запальний процес;

2) дані об’єктивного обстеження:

-         асиметрія кінцівок,

-         дефор­мація контурів ураженої кінцівки,

-         наявність:

-         виразкування,

-         пухлиноподібне розростання, іноді з ознаками запалення,

-         крово­теча,

-         змертвіння,

-          розпад.

-         порушена функція кінцівки;

-         при паль­пації:

-         набряк і пастозність м’яких тканин, інколи збільшені,

-         лімфовузли ущільнені, неболючі регіонарні.

Огляд безпосередньо місця злоякісного ураження — status lokalis: пальпується тверда поверхнева чи глибоко розташована пухлина, спаяна з прилеглими тканинами;

3) оцінювання здатності самостійного забезпечення фун­кціональних потреб:

-         порушення сну та відпочинку,

-         неспромож­ність:

-         рухатись та підтримувати відповідне положення,

-         вибирати одяг,

-         самостійно одягатися, роздягатися,

-         підтримувати особисту гігієну,

-         турбуватися про свій зовнішній вигляд,

-         уникати небез­печних факторів зовнішнього середовища,

-         виконувати роботу, яка приносить позитивний результат та задоволення,

-         брати участь в іграх, розвагах (особливо при локалізації злоякісної пухлини на верхній чи нижній кінцівках, при болю на пізніх стадіях захво­рювання).

 

ІІ. МЕДСЕСТРИНСЬКА ДІАГНОСТИКА. ВИЗНАЧЕННЯ ПРОБЛЕМ ПАЦІЄНТА

Типові дійсні (наявні) проблеми хворих на саркому м’яких тканин, пов’язані з основним захворюванням

Наявність новоутворення.

Деформація, зміни контурів м’яких тканин кінцівки.

Біль в ураженій пухлиною кінцівці.

Порушення функції, кровопостачання кінцівки.

Наявність об’ємних утворень поблизу первинної пухлини.

Типові потенційні проблеми хворих на саркому м’яких тканин, пов’язані з основним захворюванням

Ризик виникнення запалення, некрозів, розпаду.

Ризик розвитку контрактур відповідного суглоба, атрофії м’язів.

Втрата кінцівки.

Психоемоційні порушення.

Ризик виникнення рецидиву, метастазів.

Втрата працездатності.

Соціальна ізоляція.

 

ІІІ. ПЛАНУВАННЯ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ

Планування медсестринських втручань залежить від стадії ра­кової пухлини, обсягу діагностичних та лікувальних втручань (хірургічне лікування, паліативна променева терапія, лікування цитостатиками). Найбільш радикальним методом лікування є хі­рургічна операція. П’ятирічне виживання після хірургічного лікування досяга­ється в 30—55 % пацієнтів. У 40—60 % оперованих протягом перших 3—5 років виникають локальні рецидиви, які перебіга­ють злоякісніше, ніж первинна пухлина. Комбінація радикаль­ної операції з променевою терапією дає змогу отримати п’яти­річний безрецидивний період у 60 % випадків, а місцеві рецидиви спостерігаються в 10—20 %. Ад’ювантна хіміотерапія зумовлює збільшення п’ятирічного виживання пацієнтів до 80 %, десяти­річного — до 70 % .

Плануючи медсестринські втручання, медсестра здійснює спо­стереження і догляд за пацієнтом в обсязі, який відповідає медсестринському плану вирішення типових проблем, що виникають у перед-, інтра-, післяопераційний періоди, при проведенні проме­невого лікування, хіміотерапії, вписує в план вирішення про­блем, зумовлених саркомою м’яких тканин.

 

Типові пробле­ми хворих на саркому кісток, м’яких тканин

Типові медсестрин­ські діагнози при саркомі кісток, м’яких тканин

Мета

Планування

медсестринських

втручань

Біль

Біль у ділянці ураження у зв’язку зі стисненням пухлиною нервів, м’яких тканин

Ліквідація або змен­шення болю

Уводити лікарські препарати згідно з листком призна­чень.

Підготувати пацієнта до проведення призна­ченого оперативного втручання.

Допомагати лікарю у проведенні промене­вого лікування чи хіміотерапії.

Здійснювати догляд, спостерігати за пацієн­том у перед-, інтра-, післяопераційний періоди.

Деформація кінцівки,

наявність новоутворен­ня

Деформація, зміна контурів кінцівки у зв’язку з наявні­стю пухлини та про­ростанням її в при­леглі тканини

Підготовка пацієнта до проведен­ня опера­тивного втручання

 

Порушення

функції

кінцівки

Порушення фун­кції кінцівки у зв’язку із болем,

Допомога пацієнту

психічно

При розпаді пухлин м’яких тканин, виразкуванні, появі

 

запальними

ускладненнями

і фізично адаптувати­ся до змін у власному здоров’ї, зовнішньо­му вигляді (зокрема, після про­веденого радикально­го чи паліа­тивного лікування)

нориць виконувати перев’язки

Виникнення

ускладнень

пухлинного

процесу

Ризик виникнення кровотечі, запален­ня, нориць у зв’яз­ку із прогресуван­ням і розпадом пухлини.

Ризик розвитку контрактур і анкілозів відповідного суглоба, атрофії м’язів унаслідок пухлинного росту.

Ризик виникнення патологічних переломів у зв’язку із травмою (навіть незначною), порушенням структури кістки та пухлинною інфільтрацією

Запобігання виникненню ускладнень або їх лікві­дація

При кровотечі надати невідкладну допомогу згідно із загальнопри­йнятими стандартами.

Організувати лікува­льно-охоронний режим у палаті для запобігання падінням, ударам, що можуть.

При переломі надати невідкладну допомогу: знеболювання, іммобі­лізація

Втрата

кінцівки

Втрата кінцівки внаслідок проведе­ної операції.

Допомога пацієнту фізично та психоло­гічно адап­туватися до нових умов життя

Підтримувати пацієн­та психологічно, спонукати його до раціонального, вива­женого ставлення до проблем

Обмеження

рухомості

Обмеження рухо­мості через втрату верхньої чи ниж­ньої кінцівки

Фізична реабілітація

пацієнта

Навчити пацієнта користуватися мили­цями, інвалідним візком. 3 дозволу лікаря, у межах своєї компетенції розпові­сти пацієнту про можли­вості сучасної рекон­структивної хірургії, ортопедії, продемон­струвати наочно(на фотознімках, електро­нних носіях) приклади та функціональні можливості сучасного протезування

Неспромож­ність догля­дати за собою

Неспроможність доглядати за собою, пов’язана з осла­бленням фізичної активності

Забезпечен­ня пацієнту належного догляду

Провести бесіду з паці­єнтом і родичами про значення дотримання особистої гігієни для профілактики усклад­нень та швидкого одужання.

Навчити і залучити родичів пацієнта до догляду за ним.

Ризик

рецидиву

Ризик рецидиву, пов’язаний із подальшим прогре­суванням захворю­вання, метастазу­ванням

Досягнення максималь­но тривалої ремісії

Передати необхідну інформацію та медич­ну документацію за місцем проживання в поліклінічне відді­лення, амбулаторії

з метою диспансериза­ції пацієнта

Втрата праце­здатності, соціальна ізоляція

Втрата працездат­ності через погір­шення загального стану, біль. Соціальна ізоляція у зв’язку зі зміною зовнішнього вигля­ду, інвалідністю

Допомога пацієнту

соціально адаптува­тись

Провести психологіч­ну підтримку пацієн­та та членів його родини.

Навчити і залучити родичів пацієнта до догляду за ним в домашніх умовах.

 

 

 

Узяти участь в оформ­ленні відповідної медичної документації для встановлення інвалідності

 

ІV. РЕАЛІЗАЦІЯ ПЛАНУ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ

(Саркома м’яких тканин)

Виконання призначень лікаря

Вводити препарати згідно з листком призначень (знеболюваль­ні, гемостатичні засоби), проводити інфузії, трансфузії.

Підготувати пацієнта і все необхідне для взяття біологічних матеріалів (крові, сечі, калу) з метою проведення лабораторних досліджень.

Підготувати пацієнта і все необхідне для проведення таких до­сліджень:

- біопсії ексцизійної (хірургічне видалення всього патологіч­ного вогнища) як діагностичного і лікувального заходу;

- біопсії аспіраційної шляхом пункції пухлини чи збільшено­го лімфовузла, трепанобіопсії;

- рентгенографії — додатково обстежують стан кісток;

- УЗД регіонарних лімфатичних вузлів, органів черевної по­рожнини та заочеревинного простору;

- радіоізотопного дослідження — за показаннями;

- магнітно-резонансної томографії, комп’ютерної томографії (підтвердження діагнозу, виявлення метастазів).

При плановому оперативному втручанні медсестра повинна провести належну психологічну, фізичну і медикаментозну під­готовку пацієнта до призначеної операції.

Пацієнту можуть виконувати такі оперативні втручання:

- видалення пухлини (широке вирізання пухлини в межах здорових тканин, інколи з крайовою резекцією кістки за наявно­сті ознак проростання пухлини в кістку);

- широке видалення пухлини з резекцією магістральних су­дин та судинною ауто/алопластикою;

- широке видалення пухлини з реконструкцією дефекту, що утворився, аутотрансплантатом комплексу тканин з використан­ням мікрохірургічної техніки;

- регіонарна лімфаденектомія;

- ампутації та екзартикуляції.

Операційна медична сестра повинна приготувати все необхідне для проведення призначеної операції.

Оперативне втручання можуть поєднувати із променевою, неад’ювантною, ад’юваптною хіміотерапією (вінкристин, доксорубіцип, циклофосфамід та ін.).

 

Спостерігання і догляд за пацієнтом, незалежні мед сестринські втручання

Пацієнту, якому важко пересуватись, забезпечити щоденне вмивання, чищення зубів, дати йому індивідуальне судно, забез­печити усамітнення під час здійснення заходів особистої гігієни та фізіологічних відправлень.

За наявності ран, виразок, розпаду пухлини приготувати все необхідне для накладання асептичної пов’язки.

 

Навчання пацієнта й осіб, які його доглядають

Переконати у необхідності оперативного втручання, провести психологічну підтримку пацієнта, його родичів перед операцією, особливо такою, яка призведе до зміни, спотворення зовнішнього вигляду, втрати кінцівки.

Запевнити у повній безпеці та безболісності проведення опера­ції. Усе це слід роз’яснювати до того, як пацієнт отримає будь-які седативні препарати.

Вислухати пацієнта, дати можливість запитувати, розповідати про свою проблему, побоювання, страх, інші почуття. Спонукати до обговорення своїх проблем із психологом.

У післяопераційний період догляд за пацієнтами такий, як при саркомі кісток.

 

Медсестри поліклінічного відділення з метою профілактики та раннього виявлення рецидивів і метастазування разом з лікарем проводять диспансеризацію пацієнтів згідно з чинними наказами МОЗ України та клінічними протоколами, затвердженими Нака­зом МОЗ України № 554 від 17.09.2007 р.

 

Диспансеризація хворих на саркому м’яких тканин кінцівок

 

 

 

ЛПЗ загально- лікарняної мережі

Консультативна поліклініка спеціа­лізованого закладу

Стаціонар спеціалізованого

закладу

Обстеження

при диспансеризації

хворих

Крат­ність обсте­ження

1-й рік — 1 раз на 3 міс.

2-й рік — 1 раз на 6 міс.

У подальшому 1 раз на рік

1-й рік — 1 раз на 3 міс.

2-й рік — 1 раз на 6 міс.

У подальшому 1 раз на рік

1-й рік — 1 раз на 3 міс.

2-й рік — 1 раз на 6 міс.

У подальшому 1 раз на рік

Обсяг обсте­ження

1. Фізикальне обстеження.

2. Лабораторне дослідження крові (загальний, біохімічний аналізи) та сечі.

3. ЕКГ.

4. УЗД органів черевної порож­нини та заочеревинного простору.

5. Рентгеногра­фія органів груд­ної порожнини.

6. Обстеження в обсязі щорічного онкопрофогляду

Обстеження про­водять за потреби уточнення даних, отриманих на попередньому етапі

Поглиблене обсте­ження проводять за потреби уточ­нення даних, отриманих на попередніх етапах