РАК ГРУДНОЇ ЗАЛОЗИ

Актуальність теми

Рак грудної залози посідає перше місце в структурі онкозахворюваності жінок. Щогодини помирає одна жінка від раку грудної залози, а кожні 30 хвилин фіксується новий випадок.

Загальна кількість випадків захворювання в Україні в 2013 році - 16.755, чол. - 131, жін. - 16.624.

Загальна кількість померлих в 2013 році - 7.507, чол. - 78, жін. - 7.429.

Захворюваність на 100.000 жінок в 2013 р. - 72.3.

Не прожили 1 року з числа вперше захворілих в 2013 р. - 10.0 %.

В структурі смертності жінок України від злоякісних новоутворень рак грудної залози посідає перше місце - 20,5%.

Рак грудної залози (РГЗ) є найбільш поширеною формою злоякісних захворювань у жінок США та країн Європи, а як причина онкологічної смертності – поступається лише раку легень. Щороку у світі реєструється більше 1 млн хвлрих на РГЗ. Так, у країнах ЄС ризик захворювання в 6-10 разів вищий, ніж у країнах Азії. Особливо високі показники захворюваності (90-110 на 100 000 жінок) у США, Канаді, Франції, Ізраїлі, Швейцарії, Австралії, Прибалтійських країнах. Найнижча захворюваність, від 4 до 14, відзначається в Японії, середньоазіатських та африканських країнах. Рівень захворюваності у більшості країн з року в рік зростає на 1-2%. При цьому через відсутність національних скринінгових програм у більшості розвинених країн показники смертності залишаються високими, і 80% жінок, захворілих на РГЗ, помирають від цього захворювання.

За показниками захворюваності і смертності Україна наближається до рівня країн Європейського Союзу. Більше 28% жінок в Україні , які звернулись уперше, мають III-IV стадію захворювання і основними причинами цього є недостатній соціальний рівень населення та низький рівень надання спеціалізованої медичної допомоги. Такі невтішні показники потребують дедалі більш інтенсивного пошуку нових методів діагностики та лікування.

Вікові показники захворюваності мають свої особливості. При раку грудної залози пік захворюваності припадає на 55 років. Захворювання рідко зустрічається у віці 20 – 30 років, потім рівень захворюваності зростає і, в подальшому, знижується після 70 років у глибокій менопаузі.

NB! Перша за частотою локалізація раку в жінок.

Виникає переважно в жінок зрілого та похилого віку.

Частіше трапляється в жінок із неврегульованим (відсутнім) статевим життям, які не народжували.

Лактація відіграє захисну роль. У жінок етнічних груп населення, що народжують по 3—4 дітей і тривало годують їх груддю, рак грудної залози спостерігається рідко. Це підтверджує вплив естрогенів (жіночих статевих гормонів) на розвиток раку, оскільки під час лактації естрогенний вплив на організм тимчасово припиняється.

Генетичний фактор відіграє значну роль.

Чинники ризику виникнення раку:

- порушення функції щитоподібної залози (гіпо-, гіпертиреоз), раннє ожиріння;

- порушення функції кіркової речовини надниркових залоз;

- патологія яєчників (кісти);

- період менопаузи.

Передпухлинні захворювання:

- мастопатія — це патологічний стан, який виникає через зміни діяльності ендокринних залоз, порушення обміну: сполучнотканинні вузлуваті і дифузні, кістозні утворення;

- доброякісні пухлини — фіброаденома грудної залози.

NB! Мастопатії виникають переважно у жінок репродуктивного віку. Дифузні форми лікуються консервативно, вузлуваті форми мастопатії підлягають хірургічному лікуванню — секторальна резекція грудної залози з обов’язковим гістологічним дослідженням.

Морфологічні форми:

- карцинома;

- саркома;

- карциносаркома.

Макроскопічні форми:

- вузлова;

- набряково-інфільтративна (дифузна);

- рак соска і грудного кружальця (хвороба Педжета), частота 1-4 % від загальної кількості раку грудної залози;

- бешихоподібний рак;

- маститоподібний рак;

- панцирний рак;

- первинно-множинний рак.

Стадії захворювання:

0 (TisN0M0);

І (T1N0M0);

ІІА (T1N1.M0), (T2N0M0);

ІІВ (Т2—3N0—1М0);

ІІІА (ТО—2N2M0), (T3N1—2 М0);

ІІІВ (T4N0—2 М0);

ІІІС (будь-яке TN3M0);

IV (будь-яке Т будь-яке NM1).

Метастазування:

- лімфогенним шляхом: у пахвові підключичні, пригруднинні, надключичні, шийні лімфовузли;

- гематогенним шляхом: у хребет, кістки таза, легені, печінку, зовнішні жіночі статеві органи.

Здійснення медсестринського процесу

І. МЕДСЕСТРИНСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Під час обстеження пацієнтки, госпіталізованої з підозрою на рак грудної залози, палатна медсестра користується загальноприйнятою схемою медсестринського обстеження, звертаючи особливу увагу на:

1) анамнестичні дані:

- рак грудної залози у близьких родичів,

- наявність або лікування в минулому доброякісних пухлин грудної залози,

- тривале вживання гормональних препаратів з лікувальною чи контрацептивною метою,

- ранній початок менструації,

- раннє настання менопаузи,

- пізні перші пологи (після 30 років) чи відсутність пологів,

- пізня перша вагітність (після 30 років) чи відсутність вагітності,

- різкі перепади маси тіла протягом короткого проміжку часу,

- маса тіла понад 80 кг, зріст понад 170 см,

- маса при народженні понад 5 кг,

- куріння (активне чи пасивне);

2) дані об’єктивного обстеження:

- асиметрія залоз,

- деформація грудної залози,

o втягнення соска,

o наявність “лимонної кірки”,

o кров’янисті або серозно-кров’янисті виділення із соска,

o лімфовузли у пахвовій ділянці збільшені, тверді.

Огляд безпосередньо місця злоякісного ураження — status lokalis:

- виразка чи множинні ерозії найчастіше у верхньозовнішньому квадранті грудної залози,

- може пальпуватися пухлина хрящоподібної консистенції, округлої чи дископодібної форми, часто без чітких меж.

- у термінальних стадіях ділянки з нагноєнням, розпадом, кровотечею.

3) оцінювання здатності самостійного забезпечення функціональних потреб:

порушення дихання (якщо основне захворювання ускладнюється появою випоту в плевральній порожнині, метастазуванням у легені),

порушення сну та відпочинку,

неспроможність

- підтримувати особисту гігієну,

- турбуватися про свій зовнішній вигляд (при психологічних порушеннях, змінах фізичного стану, наявності виділень із соска, виразок, приєднанні запальних процесів та розпаду),

- задовольняти інші фізіологічні потреби (сексуальні),

- спілкуватися з іншими людьми, висловлювати свої емоції, виконувати роботу, яка приносить позитивний результат та задоволення,

- підтримувати віросповідання (при психологічних порушеннях, зміні зовнішнього вигляду, при соціальній ізоляції, а також болю на пізніх стадіях).

ІІ. МЕДСЕСТРИНСЬКА ДІАГНОСТИКА. ВИЗНАЧЕННЯ ПРОБЛЕМ ПАЦІЄНТА

Типові дійсні (наявні) проблеми пацієнток із злоякісними пухлинами грудної залози, пов’язані з основним захворюванням

Ущільнення чи виразка у верхньозовнішньому квадранті грудної залози.

Зміна форми грудної залози.

Деформація, утягнутість соска ураженої грудної залози.

Кров’янисті або серозно-кров’янисті виділення із соска.

Наявність “лимонної кірки”.

Тверді об’ємні утворення у відповідній пахвовій ділянці.

Типові потенційні проблеми пацієнток із злоякісними пухлинами грудної залози, пов’язані з основним захворюванням

Порушення сімейних, сексуальних стосунків.

Поява психологічних, психічних розладів.

Больові відчуття у грудній залозі.

Множинні ерозії на шкірі грудної залози, тулуба.

Гнійні ураження.

Кровотеча з ураженої пухлиною ділянки.

Утруднене дихання.

ІІІ. ПЛАНУВАННЯ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ

Планування медсестринських втручань залежить від стадії ракової пухлини, обсягу діагностичних та лікувальних втручань (хірургічне лікування, хіміотерапія, променева чи гормонотерапія). Вибір методу лікування визначається стадією захворювання, гістологічною формою пухлини, віком і загальним станом пацієнтки (гормональні, імунні та інші показники).

Прогноз залежить насамперед від стадії захворювання на початку лікування, а також індивідуальних особливостей пацієнтки, біологічних властивостей пухлини й адекватності проведеного лікування. Якщо лікування розпочато в доклінічній стадії, стійке виліковування спостерігається майже в 100 % випадків, у І стадії — у 85—95 % , у II стадії — у 50—60 % випадків, тривале вилікування пацієнток у III стадії не перевищує 30 % . При генералізації процесу (IV стадія) можливий лише тимчасовий успіх.

NB! Ці дані ще раз підтверджують необхідність і важливість ранньої діагностики раку грудної залози!

Плануючи медсестринські втручання, медсестра здійснює спостереження і догляд за пацієнткою в обсязі, який відповідає медсестринському плану вирішення типових проблем, що виникають у перед-, інтра-, післяопераційний періоди, при проведенні променевої та хіміотерапії, вписує в план вирішення проблем, зумовлених злоякісною пухлиною грудної залози.

Типові проблеми хворих на рак грудної залози	Типові медсестринські діагнози при раку грудної залози	Мета	Планування медсестринських втручань
Зовнішні зміни в грудній залозі	Ущільнення чи виразка у верхньозовнішньому квадранті грудної залози у зв’язку із наявністю новоутворення. Зміна форми грудної залози через залучення до пухлинного процесу шкіри, підшкірної жирової клітковини, м’язів. Деформація соска ураженої грудної залози у зв’язку із залучення до злоякісного процесу тканин грудної залози: шкіри, підшкірної жирової клітковини. Наявність “лимонної кірки” через залучення до злоякісного процесу шкіри	Допомога лікарю у здійсненні заходів щодо своєчасної діагностики і лікування злоякісної пухлини	Уводити лікарські препарати згідно з листком призначень. Підготувати пацієнтку до проведення призначеного радикального чи паліативного оперативного втручання. Допомагати лікарю у проведенні променевого лікування чи хіміотерапії для зміцнення м’язів рук. 3 10—14-го дня після операції навчити пацієнтку спеціальних вправ для розширення обсягу рухів у плечовому суглобі з боку видаленої залози
Виділення із соска	Кров’янисті або серозно-кров’янисті виділення із соска у зв’язку з проростанням пухлиною молочних ходів і дрібних судин	Допомога лікарю у здійсненні заходів щодо своєчасної діагностики і лікування злоякісної пухлини та ускладнень
Больові відчуття у грудній залозі	Больові відчуття у грудній залозі у зв’язку із проростанням і стисненням пухлиною нервів	Усунення або зменшення больових відчуттів	За призначенням лікаря вводити знеболювальні препарати
Виникнення ускладнень	Множинні ерозії на шкірі грудної залози, тулуба у зв’язку із дисемінацією і розпадом пухлини. Гнійні ураження унаслідок приєднання вторинної інфекції. Кровотеча з ураженої ділянки у зв’язку із ушкодженням пухлиною кровоносної судини. Затруднене дихання, кашель у зв’язку із метазуванням у легені, наявністю випоту у плевральній порожнині. Набряк верхньої частини тіла (обличчя, шия, руки, плечовий пояс) унаслідок стиснення пухлиною верхньої порожнистої вени і лімфостазу	Усунення ускладнення	Виконувати лікарські призначення. Проводити перев’язки гнійних ран. При кровотечі здійснити гемостаз (стисна пов’язка, туга тампонада рани, холод на рану)
Страх побачити зміни у зовнішньому вигляді свого тіла в післяопераційний період	Страх побачити зміни у зовнішньому вигляді свого тіла через втрату грудної залози після мастектомії	Допомога пацієнтці адекватно ставитися до проблем	У післяопераційний період проводити повноцінне знеболювання. Дбайливо та чуйно ставитися до пацієнтки. Проводити психологічну підтримку, допомагати лікарю в організації консультації психолога. Розповісти про використання спеціальних протезів
Ризик виникнення ранніх післяопераційних кровотеч	Ризик виникнення вторинних кровотеч у зв’язку із зісковзуванням лігатури, порушенням ліжкового режиму, змінами згортання крові	Запобігання виникненню кровотечі	За призначенням лікаря накласти стисну пов’язку на ділянку видаленої грудної залози, накласти міхур з льодом. Під лопатку на боці видаленої грудної залози підкласти плоский валик для розслаблення м’язів. Стежити за характером і кількістю виділень по дренажах
Труднощі у здійсненні самодогляду	Труднощі у здійсненні самодогляду через біль у післяопераційній рані, порушення функції руки на боці видаленої залози	Забезпечення догляду пацієнт кою	Здійснити заходи щодо забезпечення особистої гігієни пацієнтки, фізіологічних відправлень. У ранній післяопераційний період надати допомогу під час вживання їжі, вдягання, розчісування тощо
Ризик виникнення ускладнень з боку кістково- суглобової системи	Ризик виникнення ускладнень з боку кістково-суглобової системи (зменшення обсягу рухів у плечовому суглобі 3 відповідного боку, деформація грудної клітки)	Усунення або зменшення вираженості ускладнень	Проводити комплекс лікувальної гімнастики, починаючи з дихальної гімнастики в ранній післяопераційний період, для зменшення застійних явищ у легенях, що доповнюється спеціальними вправами

IV. РЕАЛІЗАЦІЯ ПЛАНУ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ

Виконання призначень лікаря

Вводити препарати згідно з листком призначень: знеболювальні, гемостатичні засоби, інфузійні рідини (водно-сольові, дезінтоксикаційні розчини), проводити трансфузії.

Підготувати пацієнтку і все необхідне для взяття біологічних матеріалів (крові, сечі, калу) з метою проведення лабораторних досліджень.

За підозри на наявність випоту у плевральній порожнині підготувати пацієнтку і все необхідне для проведення плевральної пункції і цитологічного дослідження плевральної рідини.

За наявності виразки приготувати все необхідне для накладання асептичної пов’язки.

Підготувати пацієнтку й усе необхідне для проведення досліджень:

- морфологічних — тонкоголкова біопсія пухлини з цитологічним дослідженням, яке проводять також для дослідження виділень із соска та з виразок (приготувати предметні скельця). Біопсія пухлини з морфологічним та імуногістохімічним дослідженнями (визначення естрогенових рецепторів (ER), прогестеронових рецепторів (PgR), HER-2/new — c-erbB-2; аналог рецепторів до факторів росту, продукт онкогену, мутації генівсупресорів р53, BRCA-1, BRCA-2 (Brest Cancer genes);

- гістологічного — після видалення пухлини;

- мамографії, що дає змогу виявити пухлину діаметром від 0,3 см, непрямі ознаки злоякісного росту, диференціювати доброякісні і злоякісні новоутворення, провести иункційну біопсію при пухлинах in situ при використанні стереотаксичних приставок;

- дуктографії — для виявлення пристінкових розростань у протоках, уточнення локалізації, поширення процесу;

- ультразвукового дослідження, при якому оцінюються структура новоутворення, його співвідношення з прилеглими анатомічними структурами, особливості внутрішньопухлинної васкуляризації; також під візуальним контролем молена виконати пункційну біопсію. Інформативність, безпечність, молеливість багаторазового застосування визначають переваги цього методу в скринінговій діагностиці;

- оглядової ренгенографії органів грудної клітки з метою виявлення ускладнень (метастазів у легенях, плевриту тощо);

- комп’ютерної томографії;

- магнітно-резонансної томографії;

- термографії;

- імуноферментної діагностики — визначення пухлинних маркерів, зміна концентрації яких залелсить від виникнення і росту злоякісної пухлини. До них належать білки групи СА (Carbohydrate Antigen) СА-15-3, PEA (раково-ембріональний антиген), МРА (муциноподібний рак-асоційований антиген).

Фото. Проведення мамографії в двох проекціях. Джерело: www.oncologyclinic.ru

Фото. Знімки грудної залози отримані задопомогою мамографії.

Фото. Аналіз цифрових мамографічних знімків.

NB! У лікуванні раку грудної залози поєднують хірургічний, променевий, гормональний, хіміотерапевтичний методи лікування.

Перед плановим оперативним втручанням медсестра повинна провести належну психологічну, фізичну і медикаментозну підготовку пацієнтки до призначеної операції. Пацієнтці виконують одне з нижченаведених оперативних втручань.

Туморектомія (лампектомія) — видалення пухлини і прилеглих здорових тканин (при виявленні пухлини в доклінічній стадії).

Квадрантектомія чи радикальна секторальна резекція із лімфаденектомією (у доклінічній, а також у певних випадках у ранніх (T1N0M0, T2N0M0) стадіях).

Радикальна мастектомія за Голстедом — видалення єдиним блоком грудної залози, малого та великого грудних м’язів, підшкірної жирової клітковини з регіонарними лімфовузлами. Оперативне втручання досить травматичне, тому нині перевагу віддають операціям, які є менш травматичними, але не менш радикальними, з кращими умовами післяопераційної реабілітації.

Мастектомія за Пейті відрізняється від попередньої тим, що зберігається великий грудний м’яз.

Мастектомія за Маденом — видалення грудної залози і регіонарних лімфатичних вузлів (І—II рівнів лімфовідтоку).

Операції з реконструкції грудної залози. Променеву терапію на грудну залозу і ділянку регіонарного метастазування застосовують як самостійний метод, так і в комбінації з іншими методами лікування (передопераційна, інтраопераційна, післяопераційна). При хіміотерапії вводять протипухлинні препарати (циклофосфамід, метотрексат, флуороурацил, доксорубіцин) внутрішньовенно протягом 1—8 днів перед оперативним втручанням, а також після операції (ад’ювантна хіміотерапія). При гормоночутливих пухлинах призначають гормонотерапію. У період пременопаузи: аблятивну гормонотерапію — оваріоектомію; у період постменопаузи: тамоксифен або інгібітори ароматази.

Операційна медична сестра повинна приготувати все необхідне для проведення призначеної операції.

Спостерігання і догляд за пацієнтом, незалежні медсестринські втручання

При кровотечі з ділянки, ураженої злоякісним ростом, підготувати пацієнтку і все необхідне для спинення кровотечі — тампонади рани. Після оброблення країв рани антисептиком та висушування рани стерильними марлевими кульками потрібно туго укласти тампон у гофрованому вигляді і поверх накласти стерильну асептичну серветку, щільно прибинтувавши.

Приготувати і накласти поверх пов’язки міхур з льодом.

У ранній післяопераційний період

Після мастектомії, особливо в перші години після наркозу, руку на боці, де було виконано оперативне втручання, слід покласти на спеціальну шину чи подушки так, щоб ліктьовий суглоб розташовувався трохи вище від плечового, плече відвести на 30°. Підвищене положення руки має утримуватися при повороті на бік. Для цього подушки перекладають вперед і розміщують руку перед груддю.

У перші дні після операції варто проводити легкий поздовжній масаж руки, згодом вправи на відведення і приведення руки, що сприяє кращому дренуванню рани. З 2—5-ї доби — лікувальна гімнастика для запобігання застійним явищам, а також контрактур плечового суглоба.

Під час проведення першої перев’язки рану слід прикрити від пацієнтки, відволікти її розмовою, після зміни серветок накласти пов’язку, яка б за формою нагадувала грудну залозу.

Дбайливо та чуйно ставитися до пацієнтки.

NB! Як правило, жінка звикає до відсутності грудної залози, гострота реакції поступово знижується.

Допомагати пацієнтці у здійсненні певних гігієнічних процедур. Наприклад, допомогти прийняти душ (вимити повністю тіло можна вже на наступний день після зняття всіх швів). Температура води має бути 37—38 °С. Шкіру навколо рубця слід мити марлевою серветкою, бажано дитячим або господарським милом, а інші ділянки тіла як звичайно. Витирати рубець і шкіру навколо нього потрібно марлевою серветкою промокальними рухами.

Після приймання душу рубець обробити спиртовим антисептиком, а шкіру навколо рубця — дитячим кремом або пропастеризованою соняшниковою олією (щодня) і накласти асептичну пов’язку. Пов’язки накладають до формування рубця, повного відпадання кірок.

Лікувальна гімнастика

NB! Розповісти пацієнтці про значення лікувальної фізкультури, яку призначив лікар. Наголосити, що їй не варто самій вигадувати вправи! Зазвичай лікувальна фізкультура проводиться по два заняття на день: протягом першого тижня по 10—20 хв, а після зняття швів — до 20—30 хв.

Навчити пацієнтку основам дихальної гімнастики, адже повне глибоке дихання запобігає розвитку застійних і запальних явищ у легенях. Одразу в день операції після пробудження від наркотичного сну рекомендують пацієнтці виконати кілька разів дихальні вправи, відкашлятись, потім зробити глибокий вдих через ніс і тривалий плавний видих через ледь зімкнуті губи (слід намагатися, щоб при вдиху розширилась грудна клітка, а черевна стінка піднялася догори), на видиху втягнути живіт.

У наступні кілька днів для поліпшення відходження мокротиння корисно, виконуючи дихальні вправи, протягом усього видиху вимовляти шиплячі звуки, наприклад “з” чи “ш”. Після кожної дихальної вправи витримати паузу, дихати як звичайно, розслабити м’язи тіла, протягом 10—15 хв відпочивати. Кожну вправу повторювати 3—10 разів.

Починаючи з 2-ї доби після операції корисно на деякий час сідати. Потрібно допомагати пацієнтці при цьому, а також навчити її робити це самостійно: зігнути ноги в колінах і покласти їх на протилежний від прооперованого бік, впираючись здоровою рукою в матрац, опустити ноги з ліжка. Наступного дня можна пробувати вставати з ліжка.

Корисним є розчісування волосся, що можна виконувати по кілька разів на день аж до відчуття втоми.

Після того, як пацієнтка піднялася з ліжка, почала ходити по палаті, слід наголосити, щоб вона стежила за своєю поставою.

Через 10—14 днів основну увагу потрібно звернути на вправи, які сприяють збільшенню обсягу рухів у плечовому суглобі на прооперованому боці, зміцненню м’язів плечового поясу і рук: хода на місці одночасно з вільними рухами рук, маятникоподібні рухи “хворою” рукою, рухи ліктів уперед і назад при закладених за голову руках, кругові рухи в плечових суглобах, рухи ліктів у сторони, піднімання рук догори тощо.

Навчання пацієнтки та осіб, які її доглядають

Розповісти родичкам пацієнтки про важливість і необхідність самообстеження грудних залоз, продемонструвати відповідну літературу.

Підтримувати душевний стан пацієнтки, вселяти віру у позитивне вирішення її проблем.

Розповісти пацієнтці про спеціальні протези. їх можна застосовувати не раніше ніж через 1 міс. після виписування зі стаціонару — при повному загоєнні рани. Порадити, де їх придбати, а також пояснити, що замість спеціалізованих протезів можна використовувати вату, насіння з льону, гліцерин у гумовій рукавичці.

NB! Дуже важливо, щоб протез не подразнював, не натирав рану, легко змінювався, був гігієнічним і зручним.

ЗДІЙСНЕННЯ МЕДСЕСТРИНСЬКОГО ПРОЦЕСУ У ВІДДАЛЕНИЙ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД ТА ПІД ЧАС ВІДНОВНОГО ЛІКУВАННЯ

Визначення проблем пацієнтки, медсестринська опіка в цей період здійснюються переважно медсестрою онкологічного кабінету поліклініки, сімейною медсестрою, медсестрами відділення реконструктивної хірургії.

І. МЕДСЕСТРИНСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Під час медсестрииського обстеження слід звернути особливу увагу па психологічний, фізичний стан пацієнтки (форму грудної клітки, наявність чи відсутність лімфостазу (слоновість) верхньої кінцівки з ураженого боку, появу болю в кістках, втрату апетиту, загальну слабкість, порушення зору, запаморочення, зміну тембру голосу тощо), а також на стан грудної залози, пахвових ділянок, шиї. Потрібно з’ясувати, чи пацієнтка проводить щомісячне самообстеженпя прооперованої ділянки і другої залози.

NB! Пацієнтка, яка пройшла курс лікування з приводу раку однієї грудної залози, має високий ризик розвитку пухлини і в іншій залозі. Основним методом скринінгу контралатеральної грудної залози є періодичне (1 раз на рік) проведення мамографії, що дає змогу виявити пухлину на ранній стадії і розпочати радикальне лікування з високим ступенем надії на успіх.

ІІ. МЕДСЕСТРИНСЬКА ДІАГНОСТИКА. ВИЗНАЧЕННЯ ПРОБЛЕМ ПАЦІЄНТА

Проблеми хворих, прооперованих з приводу раку грудної залози, у віддалений післяопераційний період

Ризик виникнення ускладнень з боку кістково-суглобової системи (зменшення обсягу рухів у плечовому суглобі з відповідного боку, деформація грудної клітки).

Набряк верхньої кінцівки.

Ризик виникнення рецидиву, метастазів.

Соціальна ізоляція.

ІІІ. ПЛАНУВАННЯ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ

Проблеми хворих на рак грудної залози у віддалений післяопераційний період	Медсестринські діагнози при раку грудної залози у віддалений післяопераційний період	Мета	Планування медсестринських втручань
Ризик виникнення ускладнень з боку кістково-суглобової системи (зменшення обсягу рухів у плечовому суглобі 3 відповідного боку, деформація грудної клітки)	Ризик зменшення обсягу рухів у плечовому суглобі з відповідного боку, деформація грудної клітки у зв’язку з анатомо-фізіологічними змінами після проведеної операції (рубцеві зміни, видалення грудних м’язів, зміщення центра маси тіла після видалення залози)	Досягти достатнього обсягу рухів у відповідному плечовому суглобі, мінімальної деформації грудної клітки	За призначенням лікаря навчити пацієнтку виконувати комплекс вправ для збільшення амплітуди рухів у плечовому суглобі з прооперованого боку. Після 3—4-го тижня занять лікувальною гімнастикою з дозволу лікаря можна почати вправи з використанням легких гантель, гімнастичних палиць. Спонукати пацієнтку стежити за своєю поставою (кілька разів протягом дня проводити “контроль постави” — ставати до стіни, щоб потилиця, лопатки і п’яти були на одній лінії). NB! Завдяки лікувальній фізкультурі обсяг рухів має відновитися до нормального рівня вже за 1,5 міс. після операції, рухи мають бути неболючими в усіх напрямках
Набряк руки (лімфедема) на боці проведеного оперативного втручання	Набряк верхньої кінцівки у зв’язку з утрудненням лімфо- і крововідтоку через видалення пахвових лімфатичних вузлів, рубцевих змін навколо судинного пучка (особливо після променевої терапії), метастазування в регіонарні лімфовузли (рецидив)	Навчання пацієнтки здійснювати заходи для зменшення лімфедеми	3 метою налагодження відтоку лімфи за призначенням лікаря вводити хіміотерапевтичні засоби. Дати поради щодо режиму харчування, заходів гігієни. У разі появі метастазів допомагати лікарю у проведенні призначеного лікування (консервативного, оперативного)
Ризик рецидиву	Ризик рецидиву, пов’язаний із ростом пухлини, метастазуванням	Досягнення максимально тривалої ремісії	Передати необхідну інформацію та медичну документацію в поліклінічне відділення, амбулаторії з метою диспансеризації пацієнтки
Втрата працездатності, соціальна ізоляція	Втрата працездатності у зв’язку із погіршенням загального стану, болем. Соціальна ізоляція у зв’язку із зміною зовнішнього вигляду, інвалідністю	Допомога пацієнтці соціально адаптуватись	Провести психологічну підтримку пацієнтки та членів її родини. Навчити і залучити родичів пацієнтки до догляду за нею в домашніх умовах, розповісти родичам про альтернативні заклади догляду за невиліковними хворими (хоспіси). Запропонувати родичам звернутися у відповідні соціальні служби. Узяти участь в оформленні відповідної медичної документації для встановлення інвалідності
Порушення психоемоційного стану, сімейних стосунків	Порушення сімейних, сексуальних стосунків через несприйняття	Допомога пацієнтці психологічно	Розпитати, вислухати пацієнтку: її переживання, страхи, враження.
	чоловіком наявних чи потенційних змін грудної залози і зовнішнього вигляду пацієнтки. Поява психологічних, психічних розладів у зв’язку із наявними та потенційними змінами зовнішнього вигляду, звичного життєвого укладу	адаптуватись до втрати грудної залози	У межах своєї компетенції психологічно підтримати пацієнтку. Розповісти про використання спеціальних протезів. Попередньо узгодивши з лікарем, розповісти про можливості сучасної реконструктивної хірургії, продемонструвати на прикладах (фотознімки) успішні результати такого лікування. Розпитати родичів пацієнтки про її душевний стан, націлити їх на дбайливе ставлення, постійне спостерігання (особливо за особами з лабільною психікою для профілактики та своєчасного виявлення критичних психологічних станів). За підозри загрозу суїциду викликати лікаря, створити лікувально-охоронний режим (вилучити з оточення пацієнтки потенційно небезпечні речі: гострі предмети, сильнодіючі препарати тощо)

ІV. РЕАЛІЗАЦІЯ ПЛАНУ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ

Для зменшення ризику розвитку або вираженості лімфедеми

Медична сестра мас пояснити пацієнтці, щоб вона не ігнорувала будь-якого, навіть незначного набрякання руки, долоні або грудної клітки з прооперованого боку.

Медсестрі слід намагатися не робити ін’єкцій, не брати кров, не вимірювати артеріальний тиск на руці з прооперованого боку.

Наголосити, що під час виконання повсякденної роботи пацієнтці потрібно уникати різких рухів, які потребують надмірних зусиль (тягнення, штовхання). Не піднімати важкого: у перші 6 міс. після операції не можна піднімати більше 3 кг, а згодом не більше 6—7 кг.

Рука з прооперованого боку не повинна тривалий час перебувати в одному положенні (наприклад, в’язання, шиття).

Не носити сумок через плече, прикрас (перстнів, браслетів, годинників) чи еластичних бинтів, що щільно прилягають до уражених пальців або руки.

Потрібно уникати значного перепаду температур під час купання, миття посуду, а також захищати руки від прямої дії сонячних променів.

Уникати факторів, що можуть провокувати виникнення інфекційних ускладнень: намагатися уникати будь-яких травм (опіки, у тому числі і сонячні, укуси комах, тварин, порізи при манікюрі тощо). У разі травмування ділянку ушкодження слід обробити антисептиком.

Пацієнтці потрібно намагатися підтримувати свою оптимальну масу тіла шляхом збалансованого харчування з низьким вмістом жирів і високим вмістом клітковини. Рекомендувати відповідну дієту: вживати їжу часто, малими порціями, обмежити вуглеводи, спеції, сіль (до 5—б г на добу). їжа має містити білок, який легко засвоюється (наприклад, куряче м’ясо або риба). Не курити і не вживати алкоголь.

Дуже важливо виконувати вправи, але лише після консультації з лікарем. Рекомендовані вправи: ходіння, плавання, легка аеробіка, велосипедні прогулянки, але при цьому намагатися не перевантажувати ушкоджену руку. У разі появи болю в ушкодженій руці потрібно лягти і підняти її вгору.

Пацієнтки з великими грудними залозами повинні носити легкі протези (важкі протези можуть тиснути на надключичні лімфатичні вузли). Потрібно ретельно підбирати бюстгальтер: він має бути відносно просторим і не мати металевого каркасу. Під лямки бюстгальтера бажано підкладати м’які прокладки.

Пацієнтки з лімфедемою повинні носити добре підібраний компресійний рукав протягом усього дня. Не рідше ніж 1 раз на 4—6 міс. відвідувати лікаря для обстеження.

У разі появи висипань, почервоніння, утворення пухирів, підвищення температури тіла або гарячки потрібно негайно повідомити лікаря.

NB! Лімфедема може бути протягом тривалого часу, допустимою вона вважається, коли діаметр плеча в середній третині з прооперованого боку не перевищує 3 см, порівняно зі здоровим боком.

Усунення косметичного дефекту можливе завдяки спеціально виготовленим ліфам, напівграціям, в які вставлені протези, що виготовляються фабричним методом.

На перших порах між рубцем і протезом потрібно підкладати чисту, приємну для тіла бавовняну тканину. Дуже важливо носити протез протягом усього дня, це необхідно не лише для збереження зовнішнього вигляду, а й для підтримання правильної постави і запобігання хворобам хребта.

Сучасні фабричні моделі — це широкий спектр протезів різних розмірів, оптимальної (індивідуальної) форми, відповідного кольору, м’якості.

Медсестри поліклінічного відділення для профілактики та раннього виявлення рецидиву і метастазування разом з лікарем проводять диспансеризацію пацієнток згідно з чинними наказами МОЗ України та клінічними протоколами, затвердженими Наказом МОЗ України № 554 від 17.09.2007 р.

Диспансеризація хворих на рак грудної залози

		ЛПЗ загально- лікарняної мережі	Консультативна поліклініка Спеціалізованого закладу	Стаціонар спеціалізованого закладу
Обстеження При диспансеризації хворих	Кратність обстеження	1 -й рік — 1 раз на 3 міс. 2-й рік — 1 раз на 6 міс. У подальшому 1 раз на рік	1 -й рік — 1 раз на 3 міс. 2-й рік — 1 раз на 6 міс. У подальшому 1 раз на рік	1-й рік — 1 раз на 3 міс. 2-й рік — 1 раз на 6 міс. У подальшому 1 раз на рік
	Обсяг обстежень	Фізикальне обстеження. Лабораторно дослідження крові (загальний, біохімічний аналізи, коагулограма) та сечі. Обстеження в обсязі щорічного онкопрофогляду. Рентгенографія органів грудної порожнини. УЗД органів черевної порожнини ЕКГ	Фізикальне обстеження. Мамографія (+ УЗД грудних залоз та регіонарних лімфовузлів). Рентгенографія органів грудної порожнини (томографія лімфовузлів середостіння). Комп’ютерна томографія органів грудної порожнини — за показаннями. УЗД органів черевної порожнини, за показаннями — малого таза та заочеревинного простору.	Фізикальне обстеження. Лабораторне дослідження крові та сечі (контроль). Стандартне обстеження хворих за неможливості амбулаторно-го дообстеження. Контрольні дослідження та повторні консультації фахівців за показаннями. Імуногістохімічні дослідження пухлини. Біопсія пухлини з терміновим або класичним морфологічним дослідженням.
			Тонкоголкова біопсія пухлини з цитологічним дослідженням, цитологічне дослідження виділень із соска та з виразкованих пухлин. Трепанобіопсія пухлини з морфологічним та імуногістохімічним дослідженням при плануванні неоад’ювантного лікування. Радіоізотопні дослідження — за показаннями. Консультації хірурга-онколога	Аспірація плевральної порожнини для морфологічного дослідження. Бронхоскопія за показаннями