632px-Pink_ribbon.svgРАК ГРУДНОЇ ЗАЛОЗИ

 

Актуальність теми

Рак грудної залози посідає перше місце в структурі онкозахворюваності жінок. Щогодини помирає одна жінка від раку грудної залози, а кожні 30 хвилин фіксується новий випадок.

Загальна кількість випадків захворювання в Україні в 2013 році - 16.755, чол. - 131, жін. - 16.624.

Загальна кількість померлих в 2013 році - 7.507, чол. - 78, жін. - 7.429.

Захворюваність на 100.000 жінок в 2013 р. - 72.3.

Не прожили 1 року з числа вперше захворілих в 2013 р. - 10.0 %.

В структурі смертності жінок України від злоякісних новоутворень рак грудної залози посідає  перше місце - 20,5%.

Рак грудної залози (РГЗ) є найбільш поширеною формою злоякісних захворювань у жінок США та країн Європи, а як причина онкологічної смертності – поступається лише раку легень. Щороку у світі реєструється більше 1 млн хвлрих на РГЗ. Так, у країнах ЄС ризик захворювання в 6-10 разів вищий, ніж у країнах Азії. Особливо високі показники захворюваності (90-110 на 100 000 жінок) у США, Канаді, Франції, Ізраїлі, Швейцарії, Австралії, Прибалтійських країнах.  Найнижча захворюваність, від 4 до 14, відзначається в Японії, середньоазіатських та африканських країнах.  Рівень захворюваності у більшості країн з року в рік зростає на 1-2%. При цьому через відсутність національних скринінгових програм у більшості розвинених країн показники смертності залишаються високими, і 80% жінок, захворілих на РГЗ, помирають від цього захворювання.

За показниками захворюваності і смертності Україна наближається до рівня країн Європейського Союзу. Більше 28% жінок в Україні , які звернулись уперше, мають III-IV стадію захворювання і основними причинами цього є недостатній соціальний рівень населення та низький рівень надання спеціалізованої медичної допомоги. Такі невтішні показники потребують дедалі більш інтенсивного пошуку нових методів діагностики та лікування.

Вікові показники захворюваності мають свої особливості. При раку грудної залози пік захворюваності припадає на 55 років. Захворювання рідко зустрічається у віці 20 – 30 років, потім рівень захворюваності зростає і, в подальшому, знижується після 70 років у глибокій менопаузі.

 

NB! Перша за частотою локалізація раку в жінок.

 

Виникає переважно в жінок зрілого та похилого віку.

Частіше трапляється в жінок із неврегульованим (відсутнім) статевим життям, які не народжували.

Лактація відіграє захисну роль. У жінок етнічних груп населен­ня, що народжують по 3—4 дітей і тривало годують їх груддю, рак грудної залози спостерігається рідко. Це підтверджує вплив естрогенів (жіночих статевих гормонів) на розвиток раку, оскільки під час лактації естрогенний вплив на організм тимчасово припиняється.

Генетичний фактор відіграє значну роль.

 

Чинники ризику виникнення раку:

- порушення функції щитоподібної залози (гіпо-, гіперти­реоз), раннє ожиріння;

- порушення функції кіркової речовини надниркових залоз;

1372957456_onko-lokalization- патологія яєчників (кісти);

- період менопаузи.

 

Передпухлинні захворювання:

- мастопатія — це патологічний стан, який виникає через зміни діяльності ендокринних залоз, порушення обміну: сполуч­нотканинні вузлуваті і дифузні, кістозні утворення;

- доброякісні пухлини — фіброаденома грудної залози.

NB! Мастопатії виникають переважно у жінок репродуктивного віку. Ди­фузні форми лікуються консервативно, вузлуваті форми мастопатії підляга­ють хірургічному лікуванню — секторальна резекція грудної залози з обов’язковим гістологічним дослідженням.

 

Морфологічні форми:

- карцинома;

- саркома;

- карциносаркома.

 

Макроскопічні форми:

- вузлова;

- набряково-інфільтративна (дифузна);

En_Breast_cancer_illustrations - копия- рак соска і грудного кружальця (хвороба Педжета), частота 1-4 % від загальної кількості раку грудної залози;

- бешихоподібний рак;

- маститоподібний рак;

- панцирний рак;

- первинно-множинний рак.

 

Стадії захворювання:

 0 (TisN0M0);

 І (T1N0M0);

 ІІА (T1N1.M0), (T2N0M0);

 ІІВ (Т2—3N0—1М0);

 ІІІА (ТО—2N2M0), (T3N1—2 М0);

 ІІІВ (T4N0—2 М0);

 ІІІС (будь-яке TN3M0);

 IV (будь-яке Т будь-яке NM1).

 

Метастазування:

- лімфогенним шляхом: у пахвові підключичні, пригруднинні, надключичні, шийні лімфовузли;

- гематогенним шляхом: у хребет, кістки таза, легені, печін­ку, зовнішні жіночі статеві органи.

 

Здійснення медсестринського процесу

І. МЕДСЕСТРИНСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Під час обстеження пацієнтки, госпіталізованої з підозрою на рак грудної залози, палатна медсестра користується загальноприйнятою схемою медсестринського обстеження, звертаючи особливу увагу на:

1) анамнестичні дані:

-         рак грудної залози у близьких ро­дичів,

-         наявність або лікуван­ня в минулому доброякісних пухлин грудної залози,

-         трива­ле вживання гормональних препаратів з лікувальною чи контрацептивною метою,

-         ран­ній початок менструації,

-         ран­нє настання менопаузи,

-         Breast cancer_пізні перші пологи (після 30 років) чи відсутність пологів,

-         пізня перша вагітність (після 30 ро­ків) чи відсутність вагітності,

-         різкі перепади маси тіла про­тягом короткого проміжку часу,

-         маса тіла понад 80 кг, зріст понад 170 см,

-         маса при народженні понад 5 кг,

-         куріння (ак­тивне чи пасивне);

2) дані об’єктивного обстеження:

-         асиметрія залоз,

-         деформа­ція грудної залози,

o   втягнення соска,

o   наявність “лимонної кірки”,

o   кров’янисті або серозно-кров’янисті виділення із соска,

o   лімфовузли у пахвовій ділянці збільшені, тверді.

 

Огляд безпосередньо місця злоякісного ураження — status lokalis:

-         виразка чи множинні ерозії найчастіше у верхньозовнішньому квадранті грудної залози,

-         може пальпува­тися пухлина хрящоподібної консистенції, округлої чи дископо­дібної форми, часто без чітких меж.

-         у термінальних стадіях ділянки з нагноєнням, розпадом, кровотечею.

3) оцінювання здатності самостійного забезпечення фун­кціональних потреб:

   порушення дихання (якщо основне захво­рювання ускладнюється появою випоту в плевральній порожни­ні, метастазуванням у легені),

   порушення сну та відпочинку,

   неспроможність

-         підтримувати особисту гігієну,

-         турбуватися про свій зовнішній вигляд (при психологічних порушеннях, змінах фізичного стану, наявності виділень із соска, Рак Педжетавиразок, приєднанні запальних про­цесів та розпаду),

-         задовольняти інші фізіологічні потреби (сексу­альні),

-         спілкуватися з іншими людьми, висловлювати свої емоції, виконувати роботу, яка приносить позитивний результат та задо­волення,

-         підтримувати віросповідання (при психологічних пору­шеннях, зміні зовнішнього вигляду, при соціальній ізоляції, а також болю на пізніх стадіях).

 

ІІ. МЕДСЕСТРИНСЬКА ДІАГНОСТИКА. ВИЗНАЧЕННЯ ПРОБЛЕМ ПАЦІЄНТА

Типові дійсні (наявні) проблеми пацієнток із злоякісними пухлинами грудної залози, пов’язані з основним захворюванням

Ущільнення чи виразка у верхньозовнішньому квадранті груд­ної залози.

Зміна форми грудної залози.

Деформація, утягнутість соска ураженої грудної залози.

Кров’янисті або серозно-кров’янисті виділення із соска.

Наявність “лимонної кірки”.

Тверді об’ємні утворення у відповідній пахвовій ділянці.

 

Типові потенційні проблеми пацієнток із злоякісними пухлинами грудної залози, пов’язані з основним захворюванням

Порушення сімейних, сексуальних стосунків.

Поява психологічних, психічних розладів.

Больові відчуття у грудній залозі.

Множинні ерозії на шкірі грудної залози, тулуба.

Гнійні ураження.

Кровотеча з ураженої пухлиною ділянки.

Утруднене дихання.

        

ІІІ. ПЛАНУВАННЯ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ

Планування медсестринських втручань залежить від стадії ра­кової пухлини, обсягу діагностичних та лікувальних втручань (хірургічне лікування, хіміотерапія, променева чи гормонотера­пія). Вибір методу лікування визначається стадією захворюван­ня, гістологічною формою пухлини, віком і загальним станом па­цієнтки (гормональні, імунні та інші показники).

Прогноз залежить насамперед від стадії захворювання на по­чатку лікування, а також індивідуальних особливостей пацієнт­ки, біологічних властивостей пухлини й адекватності проведено­го лікування. Якщо лікування розпочато в доклінічній стадії, стійке виліковування спостерігається майже в 100 % випадків, у І стадії — у 85—95 % , у II стадії — у 50—60 % випадків, тривале вилікування пацієнток у III стадії не перевищує 30 % . При гене­ралізації процесу (IV стадія) можливий лише тимчасовий успіх.

NB! Ці дані ще раз підтверджують необхідність і важливість ранньої діа­гностики раку грудної залози!

Плануючи медсестринські втручання, медсестра здійснює спо­стереження і догляд за пацієнткою в обсязі, який відповідає медсестринському плану вирішення типових проблем, що виникають у перед-, інтра-, післяопераційний періоди, при проведенні про­меневої та хіміотерапії, вписує в план вирішення проблем, зумов­лених злоякісною пухлиною грудної залози.

 

Типові проблеми хворих на рак грудної залози

Типові медсестринські діагнози при раку грудної залози

Мета

Планування

медсестринських

втручань

Зовнішні зміни в грудній залозі

Ущільнення чи виразка у верхньозовнішньому квадранті грудної залози у зв’язку із наявністю новоутворення.

Зміна форми грудної залози через залучення до пухлинного процесу шкіри, підшкірної жирової клітковини, м’язів.

Деформація соска ураже­ної грудної залози у зв’яз­ку із залучення до злоякіс­ного процесу тканин грудної залози: шкіри, підшкірної жирової клітковини.

Наявність “лимонної кірки” через залучення до злоякісного процесу шкіри

Допомога лікарю у здійсненні заходів щодо своє­часної діагности­ки і ліку­вання злоякісної пухлини

Уводити лікарські препарати згідно з листком призна­чень.

Підготувати пацієнт­ку до проведення призначеного ради­кального чи паліатив­ного оперативного втручання.

Допомагати лікарю у проведенні промене­вого лікування чи хіміотерапії для зміцнення м’язів рук. 3 10—14-го дня після операції навчи­ти пацієнтку спеці­альних вправ для розширення обсягу рухів у плечовому суглобі з боку видале­ної залози

Виділен­ня із соска

Кров’янисті або серозно-кров’янисті виділення із соска у зв’язку з проро­станням пухлиною молоч­них ходів і дрібних судин

Допомога лікарю у здійснен­ні заходів щодо своє­часної діагности­ки і ліку­вання злоякісної пухлини та усклад­нень

 

Больові відчуття у грудній залозі

Больові відчуття у груд­ній залозі у зв’язку із проростанням і стиснен­ням пухлиною нервів

Усунення або змен­шення больових відчуттів

За призначенням ліка­ря вводити знеболю­вальні препарати

Виник­нення

усклад­нень

Множинні ерозії на шкірі грудної залози, тулуба у зв’язку із дисемінацією і розпадом пухлини.

Гнійні ураження унаслі­док приєднання вторин­ної інфекції.

Кровотеча з ураженої ділянки у зв’язку із ушкодженням пухлиною кровоносної судини.

Затруднене дихання, кашель у зв’язку із метазуванням у легені, наявністю випоту у плевральній порожнині.

Набряк верхньої частини тіла (обличчя, шия, руки, плечовий пояс) унаслідок стиснення пухлиною верхньої порожнистої вени і лімфостазу

Усунення ускладнен­ня

Виконувати лікарські призначення. Проводити перев’язки гнійних ран.

При кровотечі здій­снити гемостаз (стисна пов’язка, туга тампонада рани, холод на рану)

Страх побачити зміни у зовніш­ньому вигляді свого тіла в після­операцій­ний період

Страх побачити зміни у зовнішньому вигляді свого тіла через втрату грудної залози після мастектомії

Допомога пацієнтці адекватно ставитися до проблем

У післяопераційний період проводити повноцінне знеболю­вання.

Дбайливо та чуйно ставитися до пацієнтки. Проводити психоло­гічну підтримку, допомагати лікарю в організації консуль­тації психолога.

Розповісти про використання спеці­альних протезів

Ризик виник­нення

ранніх післяопе­раційних кровотеч

Ризик виникнення вто­ринних кровотеч у зв’яз­ку із зісковзуванням лігатури, порушенням ліжкового режиму, змінами згортання крові

Запобіган­ня виник­ненню кровотечі

За призначенням лікаря накласти стисну пов’язку на ділянку видаленої грудної залози, накла­сти міхур з льодом.

Під лопатку на боці видаленої грудної залози підкласти плоский валик для розслаблення м’язів.

Стежити за характе­ром і кількістю виділень по дренажах

Труднощі у здійсненні самодогляду

Труднощі у здійсненні самодогляду через біль у післяопераційній рані, порушення функції руки на боці видаленої залози

Забезпе­чення

догляду пацієнт­

кою

Здійснити заходи щодо забезпечення особистої гігієни пацієнтки, фізіологіч­них відправлень.

У ранній післяопера­ційний період надати допомогу під час вживання їжі, вдягання, розчісуван­ня тощо

Ризик виник­нення усклад­нень з боку кістково- суглобо­вої

системи

Ризик виникнення ускладнень з боку кістково-суглобової системи (зменшення обсягу рухів у плечовому суглобі 3 відповідного боку, деформація грудної клітки)

Усунення або змен­шення вираженості усклад­нень

Проводити комплекс лікувальної гімнасти­ки, починаючи з дихальної гімнастики в ранній післяопера­ційний період, для зменшення застійних явищ у легенях, що доповнюється спеці­альними вправами

 

breast-cancer3IV. РЕАЛІЗАЦІЯ ПЛАНУ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ

Виконання призначень лікаря

Вводити препарати згідно з листком призначень: знеболюваль­ні, гемостатичні засоби, інфузійні рідини (водно-сольові, дезінтоксикаційні розчини), проводити трансфузії.

Підготувати пацієнтку і все необхідне для взяття біологічних матеріалів (крові, сечі, калу) з метою проведення лабораторних досліджень.

За підозри на наявність випоту у плевральній порожнині підго­тувати пацієнтку і все необхідне для проведення плевральної пун­кції і цитологічного дослідження плевральної рідини.

За наявності виразки приготувати все необхідне для накладан­ня асептичної пов’язки.

 

Підготувати пацієнтку й усе необхідне для проведення дослі­джень:

- морфологічних — тонкоголкова біопсія пухлини з цитоло­гічним дослідженням, яке проводять також для дослідження виділень із соска та з виразок (приготувати предметні скельця). Біопсія пухлини з морфологічним та імуногістохімічним дослі­дженнями (визначення естрогенових рецепторів (ER), прогестеронових рецепторів (PgR), HER-2/new — c-erbB-2; аналог рецеп­торів до факторів росту, продукт онкогену, мутації генівсупресорів р53, BRCA-1, BRCA-2 (Brest Cancer genes);

- гістологічного — після видалення пухлини;

- мамографії, що дає змо­гу виявити пухлину діаме­тром від 0,3 см, непрямі озна­ки злоякісного росту, диференціювати доброякісні і злоякісні новоутворення, провести иункційну біопсію при пухлинах in situ при ви­користанні стереотаксичних приставок;

- дуктографії — для вияв­лення пристінкових розрос­тань у протоках, уточнення локалізації, поширення про­цесу;

- ультразвукового дослі­дження, при якому оцінюють­ся структура новоутворення, його співвідношення з приле­глими анатомічними структу­рами, особливості внутрішньопухлинної васкуляризації; також під візуальним контро­лем молена виконати пункційну біопсію. Інформативність, безпечність, молеливість бага­торазового застосування ви­значають переваги цього мето­ду в скринінговій діагностиці;

- оглядової ренгенографії органів грудної клітки з ме­тою виявлення ускладнень (метастазів у легенях, плеври­ту тощо);

- комп’ютерної томографії;

- магнітно-резонансної то­мографії;

- термографії;

- імуноферментної діа­гностики — визначення пухлинних маркерів, зміна концентрації яких залелсить від виникнення і росту злоякісної пухлини. До них належать білки групи СА (Carbohydrate Antigen) СА-15-3, PEA (раково-ембріональний антиген), МРА (муциноподібний рак-асоційований антиген).

 

 

 

 

Untitled-2

Фото. Проведення мамографії в двох проекціях. Джерело: www.oncologyclinic.ru

 

 

DSC01958

Фото. Знімки грудної залози отримані задопомогою мамографії.

 

 

504795

Фото. Аналіз цифрових мамографічних знімків.

 

 

Дуктографія

 

NB! У лікуванні раку грудної залози поєднують хірургічний, променевий, гормональний, хіміотерапевтичний методи лікування.

 

Перед плановим оперативним втручанням медсестра повинна провести належну психологічну, фізичну і медикаментозну під­готовку пацієнтки до призначеної операції. Пацієнтці виконують одне з нижченаведених оперативних втручань.

Туморектомія (лампектомія) — видалення пухлини і прилеглих здорових тканин (при виявленні пухлини в доклінічній стадії).

Квадрантектомія чи радикальна секторальна резекція із лімфаденектомією (у доклінічній, а також у певних випадках у ран­ніх (T1N0M0, T2N0M0) стадіях).

Радикальна мастектомія за Голстедом — видалення єдиним бло­ком грудної залози, малого та великого грудних м’язів, підшкірної жирової клітковини з регіонарними лімфовузлами. Оперативне втручання досить травматичне, тому нині перевагу віддають опе­раціям, які є менш травматичними, але не менш радикальними, з кращими умовами післяопераційної реабілітації.

Мастектомія за Пейті відрізняється від попередньої тим, що зберігається великий грудний м’яз.

Мастектомія за Маденом — видалення грудної залози і регіо­нарних лімфатичних вузлів (І—II рівнів лімфовідтоку).

Операції з реконструкції грудної залози. Променеву терапію на грудну залозу і ділянку регіонарного метастазування застосову­ють як самостійний метод, так і в комбінації з іншими методами лікування (передопераційна, інтраопераційна, післяопераційна). При хіміотерапії вводять протипухлинні препарати (циклофосфамід, метотрексат, флуороурацил, доксорубіцин) внутрішньовенно протягом 1—8 днів перед оперативним втручанням, а також після операції (ад’ювантна хіміотерапія). При гормоночутливих пухли­нах призначають гормонотерапію. У період пременопаузи: аблятивну гормонотерапію — оваріоектомію; у період постменопаузи: тамоксифен або інгібітори ароматази.

Операційна медична сестра повинна приготувати все необхідне для проведення призначеної операції.

 

Спостерігання і догляд за пацієнтом, незалежні медсестринські втручання

BreastCancerПри кровотечі з ділянки, ураженої злоякісним ростом, підго­тувати пацієнтку і все необхідне для спинення кровотечі — тампонади рани. Після оброблення країв рани антисептиком та висушування рани стерильними марлевими кульками потрібно туго укласти тампон у гофрованому вигляді і поверх накласти стериль­ну асептичну серветку, щільно прибинтувавши.

Приготувати і накласти поверх пов’язки міхур з льодом.

 

У ранній післяопераційний період

Після мастектомії, особливо в перші години після наркозу, руку на боці, де було виконано оперативне втручання, слід по­класти на спеціальну шину чи подушки так, щоб ліктьовий су­глоб розташовувався трохи вище від плечового, плече відвести на 30°. Підвищене положення руки має утримуватися при повороті на бік. Для цього подушки перекладають вперед і розміщують руку перед груддю.

У перші дні після операції варто проводити легкий поздовжній масаж руки, згодом вправи на відведення і приведення руки, що сприяє кращому дренуванню рани. З 2—5-ї доби — лікувальна гімнастика для запобігання застійним явищам, а також контрак­тур плечового суглоба.

Під час проведення першої перев’язки рану слід прикрити від пацієнтки, відволікти її розмовою, після зміни серветок накласти пов’язку, яка б за формою нагадувала грудну залозу.

Дбайливо та чуйно ставитися до пацієнтки.

NB! Як правило, жінка звикає до відсутності грудної залози, гострота реакції поступово знижується.

Допомагати пацієнтці у здійсненні певних гігієнічних проце­дур. Наприклад, допомогти прийняти душ (вимити повністю тіло можна вже на наступний день після зняття всіх швів). Температу­ра води має бути 37—38 °С. Шкіру навколо рубця слід мити марле­вою серветкою, бажано дитячим або господарським милом, а інші ділянки тіла як звичайно. Витирати рубець і шкіру навколо нього потрібно марлевою серветкою промокальними рухами.

Після приймання душу рубець обробити спиртовим антисептиком, а шкіру навколо рубця — дитячим кремом або пропастеризованою со­няшниковою олією (щодня) і накласти асептичну пов’язку. Пов’язки накладають до формування рубця, повного відпадання кірок.

 

Лікувальна гімнастика

NB! Розповісти пацієнтці про значення лікувальної фізкультури, яку при­значив лікар. Наголосити, що їй не варто самій вигадувати вправи! Зазви­чай лікувальна фізкультура проводиться по два заняття на день: протягом першого тижня по 10—20 хв, а після зняття швів — до 20—30 хв.

Навчити пацієнтку основам дихальної гімнастики, адже повне глибоке дихання запобігає розвитку застійних і запальних явищ у легенях. Одразу в день операції після пробудження від нарко­тичного сну рекомендують пацієнтці виконати кілька разів ди­хальні вправи, відкашлятись, потім зробити глибокий вдих через ніс і тривалий плавний видих через ледь зімкнуті губи (слід на­магатися, щоб при вдиху розширилась грудна клітка, а черевна стінка піднялася догори), на видиху втягнути живіт.

У наступні кілька днів для поліпшення відходження мокро­тиння корисно, виконуючи дихальні вправи, протягом усього ви­диху вимовляти шиплячі звуки, наприклад “з” чи “ш”. Після кожної дихальної вправи витримати паузу, дихати як звичайно, розслабити м’язи тіла, протягом 10—15 хв відпочивати. Кожну вправу повторювати 3—10 разів.

Починаючи з 2-ї доби після операції корисно на деякий час сі­дати. Потрібно допомагати пацієнтці при цьому, а також навчити її робити це самостійно: зігнути ноги в колінах і покласти їх на протилежний від прооперованого бік, впираючись здоровою ру­кою в матрац, опустити ноги з ліжка. Наступного дня можна про­бувати вставати з ліжка.

Корисним є розчісування волосся, що можна виконувати по кілька разів на день аж до відчуття втоми.

Після того, як пацієнтка піднялася з ліжка, почала ходити по палаті, слід наголосити, щоб вона стежила за своєю поставою.

Через 10—14 днів основну увагу потрібно звернути на вправи, які сприяють збільшенню обсягу рухів у плечовому суглобі на прооперованому боці, зміцненню м’язів плечового поясу і рук: хода на місці одночасно з вільними рухами рук, маятникоподібні рухи “хворою” рукою, рухи ліктів уперед і назад при закладених за голову руках, кругові рухи в плечових суглобах, рухи ліктів у сторони, піднімання рук догори тощо.

20140513170217!Mastectomie_02

Навчання пацієнтки та осіб, які її доглядають

Розповісти родичкам пацієнтки про важливість і необхідність самообстеження грудних залоз, продемонструвати відповідну лі­тературу.

Підтримувати душевний стан пацієнтки, вселяти віру у пози­тивне вирішення її проблем.

Розповісти пацієнтці про спеціальні протези. їх можна застосо­вувати не раніше ніж через 1 міс. після виписування зі стаціонару — при повному загоєнні рани. Порадити, де їх придбати, а також пояснити, що замість спеціалізованих протезів можна використо­вувати вату, насіння з льону, гліцерин у гумовій рукавичці.

NB! Дуже важливо, щоб протез не подразнював, не натирав рану, легко змінювався, був гігієнічним і зручним.

 

 

ЗДІЙСНЕННЯ МЕДСЕСТРИНСЬКОГО ПРОЦЕСУ У ВІДДАЛЕНИЙ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД ТА ПІД ЧАС ВІДНОВНОГО ЛІКУВАННЯ

Визначення проблем пацієнтки, медсестринська опіка в цей період здійснюються переважно медсестрою онкологічного кабі­нету поліклініки, сімейною медсестрою, медсестрами відділення реконструктивної хірургії.

 

І. МЕДСЕСТРИНСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Під час медсестрииського обстеження слід звернути особливу увагу па психологічний, фізичний стан пацієнтки (форму грудної клітки, наявність чи відсутність лімфостазу (слоновість) верхньої кінцівки з ураженого боку, появу болю в кістках, втрату апетиту, загальну слабкість, порушення зору, запаморочення, зміну темб­ру голосу тощо), а також на стан грудної залози, пахвових діля­нок, шиї. Потрібно з’ясувати, чи пацієнтка проводить щомісячне самообстеженпя прооперованої ділянки і другої залози.

NB! Пацієнтка, яка пройшла курс лікування з приводу раку однієї груд­ної залози, має високий ризик розвитку пухлини і в іншій залозі. Основним методом скринінгу контралатеральної грудної залози є періодичне (1 раз на рік) проведення мамографії, що дає змогу виявити пухлину на ранній стадії і розпочати радикальне лікування з високим ступенем надії на успіх.

 

ІІ. МЕДСЕСТРИНСЬКА ДІАГНОСТИКА. ВИЗНАЧЕННЯ ПРОБЛЕМ ПАЦІЄНТА

Проблеми хворих, прооперованих з приводу раку грудної залози, у віддалений післяопераційний період

Ризик виникнення ускладнень з боку кістково-суглобової сис­теми (зменшення обсягу рухів у плечовому суглобі з відповідного боку, деформація грудної клітки).

Набряк верхньої кінцівки.

Ризик виникнення рецидиву, метастазів.

Соціальна ізоляція.

 

ІІІ. ПЛАНУВАННЯ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ

 

Проблеми хворих на рак грудної залози у віддалений післяоперацій­ний період

Медсестринські діагнози при раку грудної залози у віддалений післяопераційний період

Мета

Планування

медсестринських

втручань

Ризик виник­нення усклад­нень з боку кістково-суглобової системи (зменшення обсягу рухів у плечовому суглобі 3 відповідного боку, дефор­мація грудної клітки)

Ризик зменшен­ня обсягу рухів у плечовому суглобі з відповід­ного боку, дефор­мація грудної клітки

у зв’язку з анатомо-фізіологічними змінами після проведеної операції (рубцеві зміни, видалення грудних м’язів, зміщення центра маси тіла після видалення залози)

Досягти достатньо­го обсягу рухів у відповід­ному плечовому суглобі, мінімаль­ної дефор­мації груд­ної клітки

За призначенням лікаря навчити пацієнтку виконувати комплекс вправ для збільшення амплітуди рухів у плечо­вому суглобі з прооперо­ваного боку. Після 3—4-го тижня занять лікувальною гімнастикою з дозволу лікаря можна почати вправи з викори­станням легких гантель, гімнастичних палиць. Спонукати пацієнтку стежити за своєю поста­вою (кілька разів протя­гом дня проводити “кон­троль постави” — ставати до стіни, щоб потилиця, лопатки і п’яти були на одній лінії).

NB! Завдяки лікувальній фізкультурі обсяг рухів має відновитися до нормального рівня вже за 1,5 міс. після операції, рухи мають бути неболючими в усіх напрямках

Набряк руки (лімфедема) на боці проведеного оперативного втручання

Набряк верхньої кінцівки у зв’яз­ку з утрудненням лімфо- і крововідтоку через видалення пахво­вих лімфатичних вузлів, рубцевих змін навколо

судинного пучка (особливо після променевої терапії), метаста­зування в регіонарні лімфовуз­ли (рецидив)

Навчання пацієнтки здійснюва­ти заходи для змен­шення лімфедеми

3 метою налагодження відтоку лімфи за призна­ченням лікаря вводити хіміотерапевтичні засоби.

Дати поради щодо режи­му харчування, заходів гігієни.

У разі появі метастазів допомагати лікарю у проведенні призначеного лікування (консерватив­ного, оперативного)

Ризик реци­диву

Ризик рецидиву, пов’язаний із ростом пухлини, метастазуванням

Досягнен­ня макси­мально тривалої ремісії

Передати необхідну інформацію та медичну документацію в поліклі­нічне відділення, амбула­торії з метою диспансери­зації пацієнтки

Втрата працездатнос­ті, соціальна ізоляція

Втрата праце­здатності у зв’язку із погір­шенням загаль­ного стану, болем.

Соціальна ізо­ляція у зв’язку із зміною зовніш­нього вигляду, інвалідністю

Допомога пацієнтці

соціально адаптува­тись

Провести психологічну підтримку пацієнтки та членів її родини. Навчити і залучити роди­чів пацієнтки до догляду за нею в домашніх умо­вах, розповісти родичам про альтернативні закла­ди догляду за невиліков­ними хворими (хоспіси). Запропонувати родичам звернутися у відповідні соціальні служби.

Узяти участь в оформлен­ні відповідної медичної документації для встанов­лення інвалідності

Порушення психо­емоційного стану, сімей­них стосунків

Порушення сімейних, сексуальних стосунків через несприйняття

Допомога пацієнтці

психоло­гічно

Розпитати, вислухати пацієнтку: її переживан­ня, страхи, враження.

 

чоловіком

наявних чи потенційних змін грудної залози і зовнішнього вигляду пацієнт­ки.

Поява психоло­гічних, психіч­них розладів у зв’язку із наяв­ними та потен­ційними змінами зовнішнього вигляду, звично­го життєвого укладу

адаптува­тись до втрати грудної залози

У межах своєї компетен­ції психологічно підтри­мати пацієнтку.

Розповісти про викорис­тання спеціальних протезів.

Попередньо узгодивши з лікарем, розповісти про можливості сучасної реконструктивної хірур­гії, продемонструвати на прикладах (фотознімки) успішні результати такого лікування.

Розпитати родичів паці­єнтки про її душевний стан, націлити їх на дбайливе ставлення, постійне спостерігання (особливо за особами з лабільною психікою для профілактики та своєчас­ного виявлення критичних психологічних станів).

За підозри загрозу суїциду викликати лікаря, ство­рити лікувально-охорон­ний режим (вилучити з оточення пацієнтки потенційно небезпечні речі: гострі предмети, сильнодіючі препарати тощо)

 

 

ІV. РЕАЛІЗАЦІЯ ПЛАНУ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ

Для зменшення ризику розвитку або вираженості лімфедеми

Медична сестра мас пояснити пацієнтці, щоб вона не ігнорува­ла будь-якого, навіть незначного набрякання руки, долоні або грудної клітки з прооперованого боку.

Медсестрі слід намагатися не робити ін’єкцій, не брати кров, не вимірювати артеріальний тиск на руці з прооперованого боку.

Наголосити, що під час виконання повсякденної роботи паці­єнтці потрібно уникати різких рухів, які потребують надмірних зусиль (тягнення, штовхання). Не піднімати важкого: у перші 6 міс. після операції не можна піднімати більше 3 кг, а згодом не більше 6—7 кг.

Рука з прооперованого боку не повинна тривалий час перебува­ти в одному положенні (наприклад, в’язання, шиття).

Не носити сумок через плече, прикрас (перстнів, браслетів, го­динників) чи еластичних бинтів, що щільно прилягають до ура­жених пальців або руки.

Потрібно уникати значного перепаду температур під час ку­пання, миття посуду, а також захищати руки від прямої дії со­нячних променів.

Уникати факторів, що можуть провокувати виникнення ін­фекційних ускладнень: намагатися уникати будь-яких травм (опіки, у тому числі і сонячні, укуси комах, тварин, порізи при манікюрі тощо). У разі травмування ділянку ушкодження слід обробити антисептиком.

Пацієнтці потрібно намагатися підтримувати свою оптималь­ну масу тіла шляхом збалансованого харчування з низьким вміс­том жирів і високим вмістом клітковини. Рекомендувати відпо­відну дієту: вживати їжу часто, малими порціями, обмежити вуглеводи, спеції, сіль (до 5—б г на добу). їжа має містити білок, який легко засвоюється (наприклад, куряче м’ясо або риба). Не курити і не вживати алкоголь.

Дуже важливо виконувати вправи, але лише після консульта­ції з лікарем. Рекомендовані вправи: ходіння, плавання, легка аеробіка, велосипедні прогулянки, але при цьому намагатися не перевантажувати ушкоджену руку. У разі появи болю в ушко­дженій руці потрібно лягти і підняти її вгору.

Пацієнтки з великими грудними залозами повинні носити лег­кі протези (важкі протези можуть тиснути на надключичні лім­фатичні вузли). Потрібно ретельно підбирати бюстгальтер: він має бути відносно просторим і не мати металевого каркасу. Під лямки бюстгальтера бажано підкладати м’які прокладки.

Пацієнтки з лімфедемою повинні носити добре підібраний компресійний рукав протягом усього дня. Не рідше ніж 1 раз на 4—6 міс. відвідувати лікаря для обстеження.

У разі появи висипань, почервоніння, утворення пухирів, під­вищення температури тіла або гарячки потрібно негайно повідо­мити лікаря.

NB! Лімфедема може бути протягом тривалого часу, допустимою вона вважається, коли діаметр плеча в середній третині з прооперованого боку не перевищує 3 см, порівняно зі здоровим боком.

Усунення косметичного дефекту можливе завдяки спеціаль­но виготовленим ліфам, напівграціям, в які вставлені протези, що виготовляються фабричним методом.

На перших порах між рубцем і протезом потрібно підкладати чисту, приємну для тіла бавовняну тканину. Дуже важливо носи­ти протез протягом усього дня, це необхідно не лише для збере­ження зовнішнього вигляду, а й для підтримання правильної по­стави і запобігання хворобам хребта.

Сучасні фабричні моделі — це широкий спектр протезів різних розмірів, оптимальної (індивідуальної) форми, відповідного ко­льору, м’якості.

Медсестри поліклінічного відділення для профілактики та раннього виявлення рецидиву і метастазування разом з лікарем проводять диспансеризацію пацієнток згідно з чинними наказа­ми МОЗ України та клінічними протоколами, затвердженими На­казом МОЗ України № 554 від 17.09.2007 р.

 

Диспансеризація хворих на рак грудної залози

 

 

 

ЛПЗ загально- лікарняної мережі

Консультативна поліклініка

Спеціалізованого закладу

Стаціонар спеціалізова­ного закладу

Обсте­ження

При диспан­сериза­ції

хворих

Кратність

обстежен­ня

1 -й рік — 1 раз на 3 міс.

2-й рік — 1 раз на 6 міс.

У подальшому 1 раз на рік

1 -й рік — 1 раз на 3 міс.

2-й рік — 1 раз на 6 міс.

У подальшому 1 раз на рік

1-й рік — 1 раз на 3 міс.

2-й рік — 1 раз на 6 міс.

У подальшому 1 раз на рік

Обсяг обстежень

Фізикальне обстеження.

Лабораторно дослідження крові (загаль­ний, біохіміч­ний аналізи, коагулограма) та сечі.

Обстеження в обсязі щоріч­ного онкопрофогляду.

Рентгеногра­фія органів грудної порож­нини.

УЗД органів черевної  порожнини ЕКГ

Фізикальне обстеження.

Мамографія (+ УЗД грудних залоз та регіо­нарних лімфо­вузлів).

Рентгеногра­фія органів грудної порож­нини (томогра­фія лімфовузлів середостіння).

Комп’ютерна томографія органів грудної порожнини — за показаннями.

УЗД органів черевної порож­нини, за пока­заннями — мало­го таза та заочеревинного простору.

Фізикальне обстеження.

Лабораторне дослідження крові та сечі (контроль).

Стандартне обстеження хворих за немож­ливості амбула­торно-го дообстеження.

Контрольні до­слідження та повторні кон­сультації фахів­ців за показання­ми.

Імуногістохімічні досліджен­ня пухлини.

Біопсія пухли­ни з терміновим або класичним морфологічним дослідженням.

 

 

Тонкоголкова біопсія пухлини з цитологічним дослідженням, цитологічне дослідження виділень із соска та з виразкованих пухлин.

Трепанобіопсія пухлини

з морфологічним та імуногістохімічним дослі­дженням при плануванні неоад’ювантного лікування.

Радіоізотопні дослідження — за показаннями.

Консультації хірурга-онколога

Аспірація плевральної порожнини для морфологічного дослідження.

Бронхоскопія за показаннями