rTnGnoEacРАК ЛЕГЕНЬ

 

Актуальність теми

В 2013 році в структурі онкологічних захворювань людини рак  трахеї, бронхів та легені в Україні та в низці країн світу займає друге місце. За даними ВООЗ, з 4,5 млн. смертей від злоякісних новоутворень, які реєструються щорічно в світі, більше 1 млн припадає на померлих від раку легені. Кожний 20-й чоловік в світі гине від цього захворювання.

Захворюваність в Україні в 2013 році становила 38,2 на 100 тис. населення.

Загальна кількість нових випадків у 2013 році становила 16.341, чол. - 13.089, жін. - 3.252, загальна кількість померлих 12.621 осіб.

В 2013 році в структурі смертності від злоякісних новоутворень населення України рак легень займає в чоловіків 1-ше місце (23,7 %), в жінок - 6-те (5,9 %).

У різних регіонах Україні захворюваність на цю патологію різна і коливається у великих межах. Найчастіше зустрічається це захворювання в Кіровоградській, Чернігівській, Херсонській і Запорізькій областях. Рідше воно трапляється у Волинській,  Рівненській і Закарпатській  областях.

За кордоном рак легень частіше зустрічається в США, Англії, Канаді, Угорщині, Польщі, Хорватії, Росії.  У цих країнах він знаходиться на першому місці серед злоякісних новоутворень. Рідко рак легень розвивається в населення  країн Азії і Африки (Танзанія, Нігерія, Судан). 

Чоловіки хворіють у 5-7 разів частіше, ніж жінки.

Частіше хворіють люди віком 50-70 років.

Lung cancer

Причини, що призводять до розвитку раку легень:

- куріння,

- за­бруднення атмосферного повітря хімічними канцерогенами,

- підвищена радіація,

- інші шкідливі впливи, пов’язані з виробни­чою діяльністю людей.

 

 

Фактично рак легень є раком бронхів, він надзвичайно рідко розвивається з епітелію альвеол і альвеолярних ходів.

Найчастішим місцем виникнення раку легень є слизова обо­лонка розгалуження бронхів різного калібру — бронхіол, субсегментних, сегментних і часткових. Рідше пухлина виникає із клітин слизової оболонки проміжного або одного з головних бронхів.

Центральний рак легень — пухлини, що виникають з епітелію слизової оболонки головного, проміжного та сегментного бронхів. Додаткова назва цієї групи пухлин — прикореневий рак легень, трапляється найчастіше.

Периферійні форми раку легень — пухлини, які розвива­ються із клітин слизової оболонки субсегментних бронхів і бронхіол.

 

Макроскопічні форми:

- екзофітні (вузлові);

- ендофітні (інфільтративні);

- мезофітні (перехідні).

 

Морфологічні форми:

- плоскоклітинний рак (найчастіше);

- аденокарцинома;

- дрібноклітинний рак;

- крупноклітинний рак.

 

NB! Екзофітна форма раку призводить до закупорення просвіту бронха → розвитку ателектазу → абсцедивних пневмоній і бронхоектазій → гангре­ни легені, емпієми плеври. Ендофітна форма раку призводить до пророс­тання сусідніх органів і структур (перикарда, діафрагми, стравоходу, серед­остіння, хребта, грудної клітки).

 

Стадії захворювання:

 І (ТІ—2 N0 M0);

 II (ТІ—2 N1 M0);

 ІІІА (Т3 N0—2 М0), (Т1-3 N2 М0);

 ІІІВ, IV (Т4 N0—3 М0), (ТІ—4 N3 М0), (Т1—4 N0—3 МІ).

 

Метастазування:

- лімфогенним шляхом: до регіонарних лімфовузлів нале­жать внутрішньогрудні, пригруднинні та надключичні вузли;

- гематогенним шляхом: у печінку, кістки, мозок, наднирко­ві залози, нирки.

 

LungCACXКЛІНІКА

Рак легенів може перебігати безсимптомно до 2-3 років, але, в більшості випадків, ретельно зібраний анамнез дозволяє визначити час появлення перших ознак хвороби. Клінічна картина обумовлена локалізацією пухлини, її розміром, формою росту та гістологічною будовою.

При центральних формах раку в першу чергу проявляються легеневі симптоми, пов’язані із порушенням бронхіальної прохідності. З розвитком пухлини з’являються позалегеневі симптоми, пов’язані з метастазуванням і паранеопластичними процесами.

При периферійних та атипових формах раку перші ознаки захворювання проявляються нелегеневими симптомами, які обумовлені поширенням пухлини на середостіння, плевру, віддаленими метастазами та паранеопластичними проявами.

При тенденції до центрального поширення, клініка периферичних форм раків стає схожою на таку, що притаманна центральному раку (кашель, задишка, кровохаркання).

Легеневі симптоми:

-         продуктивний кашель,

-         задишка,

-         біль у грудях,

-         лихоманка,

-         кровохаркання,

-         стридор.

Позалегеневі симптоми – прояви, пов’язані з метастазами:

-         позалегеневі метастази,

-         зниження маси тіла,

-         нездужання,

-         ознаки ураження ЦНС,

-         болі в кістках.

Паранеопластичні прояви – прояви, непов’язані з метастазами. Виникають вторинно внаслідок дії гормонів і гормоноподібних речовин, що виділяються пухлиною. Сюди відноситься: синдром Кушинга, гіперкальціємія, остеоартропатія, гінекомастія, гіпокаліємія й м’язова слабкість (викликає ектопічна секреція АКТГ), гіпонатріємія (викликає неадекватна секреція АДГ).

Пухлина Панкоста (рак верхньої частки легені) може викликати симптоми, зумовлені ураженням плечового сплетіння і симпатичних гангліїв; можлива руйнація хребців у результаті проростання пухлини. Виникають болі і слабкість у руці, її набряк.

Синдром Горнера (птоз, міоз, енофтальм і ангідроз – пов’язані з ушкодженням шийного відділу симпатичного стовбура).

 

Pancoast_Tumor_1Здійснення медсестринського процесу

 

І. МЕДСЕСТРИНСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ

При проведенні обстеження пацієнта, госпіталізованого з пі­дозрою на злоякісну пухлину легень, палатна медсестра користу­ється загальноприйнятою схемою медсестринського обстеження, звертаючи особливу увагу на:

1) анамнестичні дані:

-         тривале куріння,

-         робота у гірничодо­бувній та гірничопереробній промисловості,

-         робота на виробництві на­фтопродуктів, нікелю, хрому, кадмію, берилію, селену, кобальту,

-         робота на видобуванні мінералів, до складу яких входить азбест;

2) дані об’єктивного обстеження:

-         схуднення,

-         підвищена піт­ливість,

-         підвищення температури тіла,

-         задишка,

-         кашель,

-         крово­харкання;

3) оцінювання здатності самостійного забезпечення фун­кціональних потреб:

-         порушення дихання (при обтурації пухли­ною просвіту бронха, гнійно-некротичних ускладненнях),

-         порушення спожи­вання їжі та рідини (при проростанні пухлини у стравохід), сну та відпочинку (при надсадному кашлю, болю),

-         неспроможність під­тримувати особисту гігієну,

-         неспроможність здійснювати самодогляд (при крово­харканні, кровотечах, загальній слабкості, підвищеній темпера­турі тіла),

-         неспроможність спілкуватися з іншими людьми (соціальна ізоляція, порушення загального стану, біль).

 

 

ІІ. МЕДСЕСТРИНСЬКА ДІАГНОСТИКА. ВИЗНАЧЕННЯ ПРОБЛЕМ ПАЦІЄНТА

NB! Рак легень може не проявлятися жодними ознаками протягом 2— 3 років.

Типові дійсні (наявні) проблеми хворих на рак легень, пов’язані з основним захворюванням

Загальна слабкість, підвищена втомлюваність, підвищена піт­ливість.

Кашель, іноді надсадний, з виділенням невеликої кількості мокротиння.

Задишка.

Кровохаркання.

Thorax_CT_BrronchialcarcinomПідвищення температури тіла.

 

Типові потенційні проблеми хворих на рак легень, пов’язані з основним захворюванням

Біль у грудній клітці, при диханні.

Легенева кровотеча.

Біль у кістках.

Зменшення маси тіла.

Ризик виникнення рецидиву, метастазів.

Соціальна ізоляція.

 

ІІІ. ПЛАНУВАННЯ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ

Планування медсестринських втручань залежить від стадії ра­кової пухлини, обсягу діагностичних та лікувальних втручань (променева, хіміотерапія, хірургічне лікування). Вибір методу лікування залежить від локалізації пухлини. Хірургічне ліку­вання можливе лише в 15-20%, до радикальних операцій нале­жать пульмонектомія, лоб- та білобектомія (резектабельними є І та II стадії раку). Ефективність хіміотерапії залежить від гістоло­гічної будови пухлини (недрібноклітинні форми с резистентними до переважної більшості сучасних цитостатиків, а дрібноклітин­ний рак — високочутливим). Променева терапія часто є паліатив­ним методом лікування.

Прогноз є часто несприятливим, особливо в тих випадках, коли не вдається провести радикальну операцію. П’ятирічне виживан­ня хворих, які перенесли радикальну операцію, становить близь­ко 30 %. Зокрема, при І стадії виживання становить 50 %, при II — 20—30 %.

Плануючи медсестринські втручання, медсестра здійснює спо­стереження і догляд за пацієнтом в обсязі, який відповідає медсестринському плану вирішення типових проблем пацієнтів, які виникають у перед-, інтра-, післяопераційні періоди, при прове­денні хіміотерапії, променевої терапії, вписує в план вирішення проблем, зумовлених злоякісною пухлиною легень.

 

Типові проблеми хворих на рак легень

Типові медсестринські діагнози при раку легень

Мета

Планування

медсестринських

втручань

Зміни загального

стану. Кашель.

Загальна слаб­кість, підвищена втомлюваність, підвищена пітли­вість у зв’яз­ку із токсичним впливом пухлини. Кашель, іноді надсадний, з виді­ленням невеликої кількості мокро­тиння, пов’язаний із подразненням пухлиною рецеп­торів бронхів

Фізична і пси­хологічна підготовка пацієнта до оперативного втручання, хіміотерапії чи променево­го лікування

За призначенням ліка­ря проводити інфузійну терапію, вводити препарати згідно з листком призначень. Підготувати пацієнта до проведення опера­тивного втручання, променевої чи хіміоте­рапії.

Здійснювати відповід­ний догляд, спостеріга­ти за пацієнтом у перед-, інтра-, після­операційний періоди

Кровохар­кання,

виділення гнійного мокротиння

Кровохаркання у зв’язку з розпа­дом пухлини, запальними ускладненнями

Догляд за па­цієнтом

За призначенням ліка­ря вводити препарати.

Пояснити пацієнту, що мокротиння потрібно спльовувати, а не ков­тати, контролювати забезпечення пацієнта індивідуальними плювальницями.

За наявності гною в легенях чи бронхах забезпечити пацієнту відповідне положення тіла (“бронхіальний дренаж”), наприклад, рекомендувати лягати

на протилежний бік для покращання відхаркування з ураженої легені

Задишка

Задишка у зв’язку із порушенням зовнішнього дихання

Полегшення дихання

Якщо дозволяє стан пацієнта, забезпечити необхідні умови для прийняття положення тіла, при якому йому найлегше дихати (переважно сидячи, зі спущеними ногами, обпершись руками до краю ліжка). У цьому випадку під спину пацієнта підкласти 2—3 подушки, поста­вити підголовник чи підняти головний кінець функціонально­го ліжка. Звільнити грудну клітку від одягу, що стискає, при можливості відчинити вікно.

Підраховувати частоту дихання, пульсу, вимі­рювати артеріальний тиск.

За призначенням лікаря організувати подавання зволожено­го кисню за допомогою кисневої подушки або через носовий катетер із центральної системи подавання кисню.

Біль

Біль у грудній клітці у зв’язку із проростанням пухлини у при­стінкову плевру, прилеглі органи, стиснення пухли­ною нервів.

Біль у кістках при метастазах

Ліквідація або зменшення болю

За призначенням лікаря вводити знебо­лювальні препарати. Допомагати лікарю у підготовці пацієнта і всього необхідного для проведення опера­тивного чи консерва­тивного (медикамен­тозного, променевого) лікування

 

Біль під час дихан­ня, кашлю, задишка через наявність випоту у плевральній порожнині

Евакуація плевральної

рідини

Приготувати все необхідне для прове­дення торакоцентезу. Асистувати лікарю під час проведення проце­дури.

Відправити рідину, евакуйовану із плев­ральної порожнини, на цитологічне дослі­дження.

Здійснювати спостере­ження за пацієнтом (визначення артеріаль­ного тиску), пульсу, доглядати за накладе­ною після торакоценте­зу пов’язкою

Кровотеча

Легенева кровоте­ча у зв’язку із руйнуванням пухлиною вели­ких судин

Зупинка кровотечі

Надати невідкладну допомогу та здійснюва­ти догляд за пацієнтом при легеневій кровоте­чі

Підвищен­ня темпера­тури тіла

Підвищення тем­ператури тіла (від субфебрильної до високих цифр) у зв’язку із запаль­ними ускладнен­нями (абсцедивна пневмонія, емпієма плеври, гангрена легень)

Нормалізація

Температури тіла

За призначенням лікаря вводити жаро­знижувальні, протиза­пальні та антибактері­альні засоби Здійснювати догляд і спостерігання за паці­єнтом

Ризик розвитку ускладнень (накопичен­ня повітря у підшкір­ній жировій клітковині — підшкір­на емфізе­ма)

Ризик розвитку ускладнень(нако­пичення повітря у підшкірній жиро­вій клітковині, середостінні, порушення відхо- дження рідини) у зв’язку зі зміна­ми функціонуван­ня дренажів у ран­ній післяопера­ційний період

Забезпечити

пацієнту нагляд,

запобігти ускладненням

За призначенням лікаря здійснювати відповідний догляд за дренажами в ранній післяопераційний період.

NB! Дренування плевраль­ної порожнини виконують при піопневмотораксі, гемотораксі, після торакотомії. Під час дренування використовують дренаж за Бюлау, на кінці якого надітий палець від гумової рукавички, посередині розсічений і вставлений у посудину з антисептич­ним розчином. Дренаж за Бюлау належить до пасив­них дренажів. Активне дренування проводять за допомогою електровідсмоктувача, гумової медичної груші, одноразо­вої “гармошки”, шприца. Пацієнту надають положен­ня напівсидячи для покра­щання відтоку по дренажу

Ризик

рецидиву

Ризик рецидиву, пов’язаний із рос­том пухлини, метастазуванням

Досягнення максимально

тривалої ремісії

Передати необхідну інформацію та медичну документацію в полі­клінічне відділення, амбулаторії з метою диспансеризації пацієнта

Втрата працездат­ності, соціальна

ізоляція

Втрата працездат­ності внаслідок погіршення загаль­ного стану, болю.

Допомога пацієнту

соціально адаптуватись

Провести психологічну підтримку пацієнта та членів його родини.

 

Соціальна ізоля­ція у зв’язку зі зміною зовнішньо­го вигляду, інвалідністю

 

Навчити і залучити родичів пацієнта до догляду за ним у домашніх умовах, розповісти родичам про альтернативні заклади догляду за невиліковни­ми хворими (хоспіси). Запропонувати роди­чам звернутися у відпо­відні соціальні служби

 

 

IV. РЕАЛІЗАЦІЯ ПЛАНУ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ

CDR00004359Виконання призначень лікаря

Уводити препарати згідно з листком призначень (знеболюваль­ні, антибіотики, протикашльові, муколітики, гемостатики), про­водити інфузії і трансфузії.

Підготувати пацієнта і все необхідне для взяття біологічних матеріалів (крові, сечі, калу, мокротиння) з метою проведення ла­бораторних досліджень.

Підготувати пацієнта і все необхідне для цитологічного та бак­теріологічного дослідження мокротиння.

За підозри на наявність рідини у плевральній порожнині під­готувати пацієнта і все необхідне для проведення плевральної пункції із цитологічним дослідженням випоту. За наявності пові­тря в плевральній порожнині приготувати все необхідне для дре­нування плевральної порожнини за методом Бюлау.

 

Підготувати пацієнта і все необхідне для проведення ін­струментальних досліджень:

- рентгеноскопії органів грудної клітки для виявлення фун­кціональних змін з боку органів середостіння, куполів діафраг­ми, уточнити певні дані про контури, розміри, структуру, локалі­зацію новоутворення відносно прилеглих органів і тканин;

- рентгенографії органів грудної клітки (у двох проекціях: прямій і бічній) для визначення локалізації, розмірів, контурів новоутворення);

- томографії — викону­ють пошарові знімки на рівні головних, сегментарних брон­хів і в площині тіні патоло­гічного новоутворення;

- комп’ютерної томогра­фії (КТ) грудної клітки — ви­значення поширення пух­лини і метастазування у середостіння;

- фібробронхоскопії із гістологічним та цитологіч­ним дослідженням після щип­цевої біопсії;

- трансторакальної аспіраційно-пункційної біопсії пухлини під контролем КТ;

- біопсії надключичного чи шийного лімфатичного вузла;

- КТ головного мозку, сканування кісток, дослідження кіст­кового мозку — за показаннями (підозра на метастазування, дріб­ноклітинний рак).

При проведенні планового оперативного втручання медсестра повинна провести належну психологічну, фізичну і медикамен­тозну підготовку пацієнта до призначеної операції.

 

Пацієнту ви­конують одне з нижченаведених оперативних втручань:

- лобектомію;

- резекцію легені;

- пульмонектомію;

- відеоасистовані торакоскопічні втручання — ендоскопічні операції на органах грудної клітки (виконують за відсутності ма­сивного спайкового процесу в плевральній порожнині).

 

Операційна медична сестра повинна приготувати все необхідне для проведення призначеної операції.

Променеву терапію інколи застосовують як компонент комбі­нованого лікування у перед-, післяопераційний періоди. Призна­чають різні схеми хіміотерапії — неоад’ювантну поліхіміотерапію (2—3 курси) чи післяопераційну (4—6 курсів): циклофосфамід, доксорубіцин, мітоміцин, епірубіцин та ін.

 

Спостереження і догляд за пацієнтом, незалежні медсестринські втручання

При легеневій кровотечі у разі появи пінистого мокротиння, виділення яскравої пінистої крові під час кашлю заспокоїти паці­єнта, надати положення сидячи або напівсидячи. Уводити при­значені препарати. Приготувати все необхідне для виконання ма­ніпуляцій (огляд носових ходів, ротової порожнини), екстреної торакотомії. Вимірювати артеріальний тиск, пульс, визначати частоту дихання.

Спостерігати за загальним станом пацієнта: за положенням у ліжку (ортопное), диханням, пульсом, артеріальним тиском, при появі кашлю із виділенням білого чи рожевого пінистого мокротин­ня слід негайно повідомити лікаря. Потрібно також звертати увагу і на суб’єктивні відчуття пацієнта — поява неспокою, відчуття не­стачі повітря, тиснення за грудниною, які можуть бути провісника­ми тяжких порушень з боку легень — дихальної недостатності.

 

У ранній післяопераційний період:

- здійснювати відповідний догляд за дренажами;

- за можливості надати пацієнту положення напівсидячи для поліпшення відтоку по дренажу;

- ретельно стежити за прохідністю дренажів (чи трубка не пе­регинається, чи є виділення), за характером, кількістю виділень, за фіксацією дренажа;

- стежити за промивною і відсмоктувальною системами за на­явності активного дренажа;

- періодично заміняти зовнішню частину дренажної трубки і посудини, стежити, щоб зовнішня частина дренажа була зануре­на в дезінфекційний розчин (дренаж за Бюлау);

- стежити за чистотою натільної, постільної білизни, зміню­вати їх у міру забруднення;

- навчити пацієнта виконувати дихальні вправи, спрямовані на активацію діафрагмального дихання і поліпшення вентиляції здорової легені. Лікувальна гімнастика спочатку триває не біль­ше ніж 5—10 хв, але проводиться 5—6 разів на день. У 1-й день після операції пацієнт виконує лише частину вправ лежачи чи си­дячи за допомогою лікаря, медсестри;

- згодом пацієнту пропонують встати з положення сидячи і поволі рухатися по палаті (1—2 хв). У подальшому тривалість та­ких навантажень збільшують;

- велике значення мають ранні прогулянки на свіжому пові­трі (приблизно на 7—8-й день);

- після виписування зі стаціонару пацієнт сам виконує необ­хідний комплекс вправ — дихальних, фізичних для розроблення суглобів.

 

Навчання пацієнта й осіб, які його доглядають

Переконати у необхідності пройти лікування в повному обся­зі.

Заборонити пацієнту курити.

Пояснити, що після виписування зі стаціонару йому не можна виконувати роботу, яка потребує навіть помірного фізичного на­вантаження, а в разі подальшого працевлаштування протипока­зана праця у гарячих та холодних приміщеннях, з наявністю в повітрі подразливих для дихальних шляхів факторів (пороху, кислот, основ тощо).

 

Медсестри поліклінічного відділення з метою профілактики та раннього виявлення рецидивів і метастазування разом з лікарем проводять диспансеризацію пацієнтів згідно з чинними наказами МОЗ України та клінічними протоколами, затвердженими Нака­зом МОЗ України № 554 від 17.09.2007 р.

 

Диспансеризація хворих на рак легень

 

ЛПЗ загально- лікарняної мережі

Консультативна поліклініка спеціалізованого закладу

Стаціонар спеціалізова­ного закладу

Обсте­ження

При диспан­сериза­ції

хворих

1-й рік — 1 раз на 3 міс.

2-й рік — 1 раз на 6 міс.

У подальшому 1 раз на рік

1-й рік — 1 раз на 3 міс.

2-й рік — 1 раз на 6 міс.

У подальшому 1 раз на рік

1-й рік — 1 раз на 3 міс.

2-й рік — 1 раз на 6 міс.

У подальшому 1 раз на рік

Фізикальне обстеження.

Лабораторне дослідження крові (загаль­ний, біохіміч­ний аналізи) та сечі.

Обстеження в обсязі щоріч­ного онкопрофогляду.

УЗД органів черевної порож­нини, малого та­за та заочеревинного простору.

КТ — за показаннями.

Обстеження проводять за потреби уточнен­ня даних, отрима­них на попере­дньому етапі.

 

Фібробронхоскопія — за показан­нями

Поглиблене обстеження проводять за потреби уточ­нення даних, отриманих на попередніх етапах.

 

Фібробронхоскопія — за показаннями