РАК ЛЕГЕНЬ

Актуальність теми

В 2013 році в структурі онкологічних захворювань людини рак трахеї, бронхів та легені в Україні та в низці країн світу займає друге місце. За даними ВООЗ, з 4,5 млн. смертей від злоякісних новоутворень, які реєструються щорічно в світі, більше 1 млн припадає на померлих від раку легені. Кожний 20-й чоловік в світі гине від цього захворювання.

Захворюваність в Україні в 2013 році становила 38,2 на 100 тис. населення.

Загальна кількість нових випадків у 2013 році становила 16.341, чол. - 13.089, жін. - 3.252, загальна кількість померлих 12.621 осіб.

В 2013 році в структурі смертності від злоякісних новоутворень населення України рак легень займає в чоловіків 1-ше місце (23,7 %), в жінок - 6-те (5,9 %).

У різних регіонах Україні захворюваність на цю патологію різна і коливається у великих межах. Найчастіше зустрічається це захворювання в Кіровоградській, Чернігівській, Херсонській і Запорізькій областях. Рідше воно трапляється у Волинській, Рівненській і Закарпатській областях.

За кордоном рак легень частіше зустрічається в США, Англії, Канаді, Угорщині, Польщі, Хорватії, Росії. У цих країнах він знаходиться на першому місці серед злоякісних новоутворень. Рідко рак легень розвивається в населення країн Азії і Африки (Танзанія, Нігерія, Судан).

Чоловіки хворіють у 5-7 разів частіше, ніж жінки.

Частіше хворіють люди віком 50-70 років.

Причини, що призводять до розвитку раку легень:

- куріння,

- забруднення атмосферного повітря хімічними канцерогенами,

- підвищена радіація,

- інші шкідливі впливи, пов’язані з виробничою діяльністю людей.

Фактично рак легень є раком бронхів, він надзвичайно рідко розвивається з епітелію альвеол і альвеолярних ходів.

Найчастішим місцем виникнення раку легень є слизова оболонка розгалуження бронхів різного калібру — бронхіол, субсегментних, сегментних і часткових. Рідше пухлина виникає із клітин слизової оболонки проміжного або одного з головних бронхів.

Центральний рак легень — пухлини, що виникають з епітелію слизової оболонки головного, проміжного та сегментного бронхів. Додаткова назва цієї групи пухлин — прикореневий рак легень, трапляється найчастіше.

Периферійні форми раку легень — пухлини, які розвиваються із клітин слизової оболонки субсегментних бронхів і бронхіол.

Макроскопічні форми:

- екзофітні (вузлові);

- ендофітні (інфільтративні);

- мезофітні (перехідні).

Морфологічні форми:

- плоскоклітинний рак (найчастіше);

- аденокарцинома;

- дрібноклітинний рак;

- крупноклітинний рак.

NB! Екзофітна форма раку призводить до закупорення просвіту бронха → розвитку ателектазу → абсцедивних пневмоній і бронхоектазій → гангрени легені, емпієми плеври. Ендофітна форма раку призводить до проростання сусідніх органів і структур (перикарда, діафрагми, стравоходу, середостіння, хребта, грудної клітки).

Стадії захворювання:

І (ТІ—2 N0 M0);

II (ТІ—2 N1 M0);

ІІІА (Т3 N0—2 М0), (Т1-3 N2 М0);

ІІІВ, IV (Т4 N0—3 М0), (ТІ—4 N3 М0), (Т1—4 N0—3 МІ).

Метастазування:

- лімфогенним шляхом: до регіонарних лімфовузлів належать внутрішньогрудні, пригруднинні та надключичні вузли;

- гематогенним шляхом: у печінку, кістки, мозок, надниркові залози, нирки.

КЛІНІКА

Рак легенів може перебігати безсимптомно до 2-3 років, але, в більшості випадків, ретельно зібраний анамнез дозволяє визначити час появлення перших ознак хвороби. Клінічна картина обумовлена локалізацією пухлини, її розміром, формою росту та гістологічною будовою.

При центральних формах раку в першу чергу проявляються легеневі симптоми, пов’язані із порушенням бронхіальної прохідності. З розвитком пухлини з’являються позалегеневі симптоми, пов’язані з метастазуванням і паранеопластичними процесами.

При периферійних та атипових формах раку перші ознаки захворювання проявляються нелегеневими симптомами, які обумовлені поширенням пухлини на середостіння, плевру, віддаленими метастазами та паранеопластичними проявами.

При тенденції до центрального поширення, клініка периферичних форм раків стає схожою на таку, що притаманна центральному раку (кашель, задишка, кровохаркання).

Легеневі симптоми:

- продуктивний кашель,

- задишка,

- біль у грудях,

- лихоманка,

- кровохаркання,

- стридор.

Позалегеневі симптоми – прояви, пов’язані з метастазами:

- позалегеневі метастази,

- зниження маси тіла,

- нездужання,

- ознаки ураження ЦНС,

- болі в кістках.

Паранеопластичні прояви – прояви, непов’язані з метастазами. Виникають вторинно внаслідок дії гормонів і гормоноподібних речовин, що виділяються пухлиною. Сюди відноситься: синдром Кушинга, гіперкальціємія, остеоартропатія, гінекомастія, гіпокаліємія й м’язова слабкість (викликає ектопічна секреція АКТГ), гіпонатріємія (викликає неадекватна секреція АДГ).

Пухлина Панкоста (рак верхньої частки легені) може викликати симптоми, зумовлені ураженням плечового сплетіння і симпатичних гангліїв; можлива руйнація хребців у результаті проростання пухлини. Виникають болі і слабкість у руці, її набряк.

Синдром Горнера (птоз, міоз, енофтальм і ангідроз – пов’язані з ушкодженням шийного відділу симпатичного стовбура).

Здійснення медсестринського процесу

І. МЕДСЕСТРИНСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ

При проведенні обстеження пацієнта, госпіталізованого з підозрою на злоякісну пухлину легень, палатна медсестра користується загальноприйнятою схемою медсестринського обстеження, звертаючи особливу увагу на:

1) анамнестичні дані:

- тривале куріння,

- робота у гірничодобувній та гірничопереробній промисловості,

- робота на виробництві нафтопродуктів, нікелю, хрому, кадмію, берилію, селену, кобальту,

- робота на видобуванні мінералів, до складу яких входить азбест;

2) дані об’єктивного обстеження:

- схуднення,

- підвищена пітливість,

- підвищення температури тіла,

- задишка,

- кашель,

- кровохаркання;

3) оцінювання здатності самостійного забезпечення функціональних потреб:

- порушення дихання (при обтурації пухлиною просвіту бронха, гнійно-некротичних ускладненнях),

- порушення споживання їжі та рідини (при проростанні пухлини у стравохід), сну та відпочинку (при надсадному кашлю, болю),

- неспроможність підтримувати особисту гігієну,

- неспроможність здійснювати самодогляд (при кровохарканні, кровотечах, загальній слабкості, підвищеній температурі тіла),

- неспроможність спілкуватися з іншими людьми (соціальна ізоляція, порушення загального стану, біль).

ІІ. МЕДСЕСТРИНСЬКА ДІАГНОСТИКА. ВИЗНАЧЕННЯ ПРОБЛЕМ ПАЦІЄНТА

NB! Рак легень може не проявлятися жодними ознаками протягом 2— 3 років.

Типові дійсні (наявні) проблеми хворих на рак легень, пов’язані з основним захворюванням

Загальна слабкість, підвищена втомлюваність, підвищена пітливість.

Кашель, іноді надсадний, з виділенням невеликої кількості мокротиння.

Задишка.

Кровохаркання.

Підвищення температури тіла.

Типові потенційні проблеми хворих на рак легень, пов’язані з основним захворюванням

Біль у грудній клітці, при диханні.

Легенева кровотеча.

Біль у кістках.

Зменшення маси тіла.

Ризик виникнення рецидиву, метастазів.

Соціальна ізоляція.

ІІІ. ПЛАНУВАННЯ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ

Планування медсестринських втручань залежить від стадії ракової пухлини, обсягу діагностичних та лікувальних втручань (променева, хіміотерапія, хірургічне лікування). Вибір методу лікування залежить від локалізації пухлини. Хірургічне лікування можливе лише в 15-20%, до радикальних операцій належать пульмонектомія, лоб- та білобектомія (резектабельними є І та II стадії раку). Ефективність хіміотерапії залежить від гістологічної будови пухлини (недрібноклітинні форми с резистентними до переважної більшості сучасних цитостатиків, а дрібноклітинний рак — високочутливим). Променева терапія часто є паліативним методом лікування.

Прогноз є часто несприятливим, особливо в тих випадках, коли не вдається провести радикальну операцію. П’ятирічне виживання хворих, які перенесли радикальну операцію, становить близько 30 %. Зокрема, при І стадії виживання становить 50 %, при II — 20—30 %.

Плануючи медсестринські втручання, медсестра здійснює спостереження і догляд за пацієнтом в обсязі, який відповідає медсестринському плану вирішення типових проблем пацієнтів, які виникають у перед-, інтра-, післяопераційні періоди, при проведенні хіміотерапії, променевої терапії, вписує в план вирішення проблем, зумовлених злоякісною пухлиною легень.

Типові проблеми хворих на рак легень	Типові медсестринські діагнози при раку легень	Мета	Планування медсестринських втручань
Зміни загального стану. Кашель.	Загальна слабкість, підвищена втомлюваність, підвищена пітливість у зв’язку із токсичним впливом пухлини. Кашель, іноді надсадний, з виділенням невеликої кількості мокротиння, пов’язаний із подразненням пухлиною рецепторів бронхів	Фізична і психологічна підготовка пацієнта до оперативного втручання, хіміотерапії чи променевого лікування	За призначенням лікаря проводити інфузійну терапію, вводити препарати згідно з листком призначень. Підготувати пацієнта до проведення оперативного втручання, променевої чи хіміотерапії. Здійснювати відповідний догляд, спостерігати за пацієнтом у перед-, інтра-, післяопераційний періоди
Кровохаркання, виділення гнійного мокротиння	Кровохаркання у зв’язку з розпадом пухлини, запальними ускладненнями	Догляд за пацієнтом	За призначенням лікаря вводити препарати. Пояснити пацієнту, що мокротиння потрібно спльовувати, а не ковтати, контролювати забезпечення пацієнта індивідуальними плювальницями. За наявності гною в легенях чи бронхах забезпечити пацієнту відповідне положення тіла (“бронхіальний дренаж”), наприклад, рекомендувати лягати на протилежний бік для покращання відхаркування з ураженої легені
Задишка	Задишка у зв’язку із порушенням зовнішнього дихання	Полегшення дихання	Якщо дозволяє стан пацієнта, забезпечити необхідні умови для прийняття положення тіла, при якому йому найлегше дихати (переважно сидячи, зі спущеними ногами, обпершись руками до краю ліжка). У цьому випадку під спину пацієнта підкласти 2—3 подушки, поставити підголовник чи підняти головний кінець функціонального ліжка. Звільнити грудну клітку від одягу, що стискає, при можливості відчинити вікно. Підраховувати частоту дихання, пульсу, вимірювати артеріальний тиск. За призначенням лікаря організувати подавання зволоженого кисню за допомогою кисневої подушки або через носовий катетер із центральної системи подавання кисню.
Біль	Біль у грудній клітці у зв’язку із проростанням пухлини у пристінкову плевру, прилеглі органи, стиснення пухлиною нервів. Біль у кістках при метастазах	Ліквідація або зменшення болю	За призначенням лікаря вводити знеболювальні препарати. Допомагати лікарю у підготовці пацієнта і всього необхідного для проведення оперативного чи консервативного (медикаментозного, променевого) лікування
	Біль під час дихання, кашлю, задишка через наявність випоту у плевральній порожнині	Евакуація плевральної рідини	Приготувати все необхідне для проведення торакоцентезу. Асистувати лікарю під час проведення процедури. Відправити рідину, евакуйовану із плевральної порожнини, на цитологічне дослідження. Здійснювати спостереження за пацієнтом (визначення артеріального тиску), пульсу, доглядати за накладеною після торакоцентезу пов’язкою
Кровотеча	Легенева кровотеча у зв’язку із руйнуванням пухлиною великих судин	Зупинка кровотечі	Надати невідкладну допомогу та здійснювати догляд за пацієнтом при легеневій кровотечі
Підвищення температури тіла	Підвищення температури тіла (від субфебрильної до високих цифр) у зв’язку із запальними ускладненнями (абсцедивна пневмонія, емпієма плеври, гангрена легень)	Нормалізація Температури тіла	За призначенням лікаря вводити жарознижувальні, протизапальні та антибактеріальні засоби Здійснювати догляд і спостерігання за пацієнтом
Ризик розвитку ускладнень (накопичення повітря у підшкірній жировій клітковині — підшкірна емфізема)	Ризик розвитку ускладнень(накопичення повітря у підшкірній жировій клітковині, середостінні, порушення відхо- дження рідини) у зв’язку зі змінами функціонування дренажів у ранній післяопераційний період	Забезпечити пацієнту нагляд, запобігти ускладненням	За призначенням лікаря здійснювати відповідний догляд за дренажами в ранній післяопераційний період. NB! Дренування плевральної порожнини виконують при піопневмотораксі, гемотораксі, після торакотомії. Під час дренування використовують дренаж за Бюлау, на кінці якого надітий палець від гумової рукавички, посередині розсічений і вставлений у посудину з антисептичним розчином. Дренаж за Бюлау належить до пасивних дренажів. Активне дренування проводять за допомогою електровідсмоктувача, гумової медичної груші, одноразової “гармошки”, шприца. Пацієнту надають положення напівсидячи для покращання відтоку по дренажу
Ризик рецидиву	Ризик рецидиву, пов’язаний із ростом пухлини, метастазуванням	Досягнення максимально тривалої ремісії	Передати необхідну інформацію та медичну документацію в поліклінічне відділення, амбулаторії з метою диспансеризації пацієнта
Втрата працездатності, соціальна ізоляція	Втрата працездатності внаслідок погіршення загального стану, болю.	Допомога пацієнту соціально адаптуватись	Провести психологічну підтримку пацієнта та членів його родини.
	Соціальна ізоляція у зв’язку зі зміною зовнішнього вигляду, інвалідністю		Навчити і залучити родичів пацієнта до догляду за ним у домашніх умовах, розповісти родичам про альтернативні заклади догляду за невиліковними хворими (хоспіси). Запропонувати родичам звернутися у відповідні соціальні служби

IV. РЕАЛІЗАЦІЯ ПЛАНУ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ

Виконання призначень лікаря

Уводити препарати згідно з листком призначень (знеболювальні, антибіотики, протикашльові, муколітики, гемостатики), проводити інфузії і трансфузії.

Підготувати пацієнта і все необхідне для взяття біологічних матеріалів (крові, сечі, калу, мокротиння) з метою проведення лабораторних досліджень.

Підготувати пацієнта і все необхідне для цитологічного та бактеріологічного дослідження мокротиння.

За підозри на наявність рідини у плевральній порожнині підготувати пацієнта і все необхідне для проведення плевральної пункції із цитологічним дослідженням випоту. За наявності повітря в плевральній порожнині приготувати все необхідне для дренування плевральної порожнини за методом Бюлау.

Підготувати пацієнта і все необхідне для проведення інструментальних досліджень:

- рентгеноскопії органів грудної клітки для виявлення функціональних змін з боку органів середостіння, куполів діафрагми, уточнити певні дані про контури, розміри, структуру, локалізацію новоутворення відносно прилеглих органів і тканин;

- рентгенографії органів грудної клітки (у двох проекціях: прямій і бічній) для визначення локалізації, розмірів, контурів новоутворення);

- томографії — виконують пошарові знімки на рівні головних, сегментарних бронхів і в площині тіні патологічного новоутворення;

- комп’ютерної томографії (КТ) грудної клітки — визначення поширення пухлини і метастазування у середостіння;

- фібробронхоскопії із гістологічним та цитологічним дослідженням після щипцевої біопсії;

- трансторакальної аспіраційно-пункційної біопсії пухлини під контролем КТ;

- біопсії надключичного чи шийного лімфатичного вузла;

- КТ головного мозку, сканування кісток, дослідження кісткового мозку — за показаннями (підозра на метастазування, дрібноклітинний рак).

При проведенні планового оперативного втручання медсестра повинна провести належну психологічну, фізичну і медикаментозну підготовку пацієнта до призначеної операції.

Пацієнту виконують одне з нижченаведених оперативних втручань:

- лобектомію;

- резекцію легені;

- пульмонектомію;

- відеоасистовані торакоскопічні втручання — ендоскопічні операції на органах грудної клітки (виконують за відсутності масивного спайкового процесу в плевральній порожнині).

Операційна медична сестра повинна приготувати все необхідне для проведення призначеної операції.

Променеву терапію інколи застосовують як компонент комбінованого лікування у перед-, післяопераційний періоди. Призначають різні схеми хіміотерапії — неоад’ювантну поліхіміотерапію (2—3 курси) чи післяопераційну (4—6 курсів): циклофосфамід, доксорубіцин, мітоміцин, епірубіцин та ін.

Спостереження і догляд за пацієнтом, незалежні медсестринські втручання

При легеневій кровотечі у разі появи пінистого мокротиння, виділення яскравої пінистої крові під час кашлю заспокоїти пацієнта, надати положення сидячи або напівсидячи. Уводити призначені препарати. Приготувати все необхідне для виконання маніпуляцій (огляд носових ходів, ротової порожнини), екстреної торакотомії. Вимірювати артеріальний тиск, пульс, визначати частоту дихання.

Спостерігати за загальним станом пацієнта: за положенням у ліжку (ортопное), диханням, пульсом, артеріальним тиском, при появі кашлю із виділенням білого чи рожевого пінистого мокротиння слід негайно повідомити лікаря. Потрібно також звертати увагу і на суб’єктивні відчуття пацієнта — поява неспокою, відчуття нестачі повітря, тиснення за грудниною, які можуть бути провісниками тяжких порушень з боку легень — дихальної недостатності.

У ранній післяопераційний період:

- здійснювати відповідний догляд за дренажами;

- за можливості надати пацієнту положення напівсидячи для поліпшення відтоку по дренажу;

- ретельно стежити за прохідністю дренажів (чи трубка не перегинається, чи є виділення), за характером, кількістю виділень, за фіксацією дренажа;

- стежити за промивною і відсмоктувальною системами за наявності активного дренажа;

- періодично заміняти зовнішню частину дренажної трубки і посудини, стежити, щоб зовнішня частина дренажа була занурена в дезінфекційний розчин (дренаж за Бюлау);

- стежити за чистотою натільної, постільної білизни, змінювати їх у міру забруднення;

- навчити пацієнта виконувати дихальні вправи, спрямовані на активацію діафрагмального дихання і поліпшення вентиляції здорової легені. Лікувальна гімнастика спочатку триває не більше ніж 5—10 хв, але проводиться 5—6 разів на день. У 1-й день після операції пацієнт виконує лише частину вправ лежачи чи сидячи за допомогою лікаря, медсестри;

- згодом пацієнту пропонують встати з положення сидячи і поволі рухатися по палаті (1—2 хв). У подальшому тривалість таких навантажень збільшують;

- велике значення мають ранні прогулянки на свіжому повітрі (приблизно на 7—8-й день);

- після виписування зі стаціонару пацієнт сам виконує необхідний комплекс вправ — дихальних, фізичних для розроблення суглобів.

Навчання пацієнта й осіб, які його доглядають

Переконати у необхідності пройти лікування в повному обсязі.

Заборонити пацієнту курити.

Пояснити, що після виписування зі стаціонару йому не можна виконувати роботу, яка потребує навіть помірного фізичного навантаження, а в разі подальшого працевлаштування протипоказана праця у гарячих та холодних приміщеннях, з наявністю в повітрі подразливих для дихальних шляхів факторів (пороху, кислот, основ тощо).

Медсестри поліклінічного відділення з метою профілактики та раннього виявлення рецидивів і метастазування разом з лікарем проводять диспансеризацію пацієнтів згідно з чинними наказами МОЗ України та клінічними протоколами, затвердженими Наказом МОЗ України № 554 від 17.09.2007 р.

Диспансеризація хворих на рак легень

	ЛПЗ загально- лікарняної мережі	Консультативна поліклініка спеціалізованого закладу	Стаціонар спеціалізованого закладу
Обстеження При диспансеризації хворих	1-й рік — 1 раз на 3 міс. 2-й рік — 1 раз на 6 міс. У подальшому 1 раз на рік	1-й рік — 1 раз на 3 міс. 2-й рік — 1 раз на 6 міс. У подальшому 1 раз на рік	1-й рік — 1 раз на 3 міс. 2-й рік — 1 раз на 6 міс. У подальшому 1 раз на рік
	Фізикальне обстеження. Лабораторне дослідження крові (загальний, біохімічний аналізи) та сечі. Обстеження в обсязі щорічного онкопрофогляду. УЗД органів черевної порожнини, малого таза та заочеревинного простору. КТ — за показаннями.	Обстеження проводять за потреби уточнення даних, отриманих на попередньому етапі. Фібробронхоскопія — за показаннями	Поглиблене обстеження проводять за потреби уточнення даних, отриманих на попередніх етапах. Фібробронхоскопія — за показаннями