РАК ОБОДОВОЇ ТА ПРЯМОЇ КИШКИ

 

Захворюваність в Україні ЗН ободової кишки в 2013 році становила 24,8 на 100 тис. населення.

Загальна кількість нових випадків становила 10.579, чол. - 4 .878, жін. - 5.946.

Загальна кількість померлих 7.766 осіб.

Не прожили 1 року з числа вперше захворілих в 2013 р. 35,5%.

В 2013 році в структурі смертності від злоякісних новоутворень населення України рак ободової кишки займає в чоловіків 5-ге місце, в жінок - 2-тє.

 

Захворюваність в Україні ЗН прямої кишки, ануса в 2013 році становила 21,2 на 100 тис. населення.

Загальна кількість нових випадків становила 9.056, чол. - 4.742, жін. - 4.314.

Загальна кількість померлих 5.273 осіб.

Не прожили 1 року з числа вперше захворілих в 2013 р. 29.3 %.

В 2013 році в структурі смертності від злоякісних новоутворень населення України рак прямої кишки, ануса займає в чоловіків та жінок - 4-тє місце.

 

NB! Колоректальний рак є одним із найпоширеніших серед злоякісних новоутворень травного каналу, в економічно розвинутих країнах посідає друге місце, загалом у світі — четверте. Поширений однаково як серед чоловіків, так і серед жінок.

 

Чинники ризику виникнення захворювання:

- генетичний (сімейні поліпози);

- куріння;

- високий вміст м’яса (яловичини і свинини) в раціоні, змен­шення вмісту клітковини прискорюють ріст кишкових бактерій, які виробляють канцерогени, спричинюючи рак товстої кишки;

- часте споживання легкозасвоюваної їжі (західний тип дієти) — їжа з підвищеним вмістом білків і жирів спричинює рак ободо­вої, прямої кишки;

- брак вітамінів у їжі (природні вітаміни А, С, Е інактивують канцерогени);

- часте споживання їжі з консервантами, нітросполуками.

 

Уражаються:

-         червоподібний відросток, сліпа кишка, висхідна ободова кишка (15 %),

-         печінковий згин ободової кишки, попере­чна ободова кишка, селезінковий згин ободової кишки, низхідна ободова, сигмоподібна кишка (20 %),

-         ректосигмоподібний відділ, пряма кишка (50 %) і відхідниковий канал.

 

Передракові стани:

- виразковий коліт;

- аденома кишок;

- хвороба Крона;

- поліпи.

 

Макроскопічні форми:

- екзофітна, що росте у просвіт кишки (поліпоподібний, гри­боподібний рак);

- ендофітна, що інфільтрує стінку кишки і не має чітких меж (виразковий рак);

- мезофітна — змішана форма (блюдцеподібний рак).

 

Морфологічні форми:

- аденокарцинома (залозис­тий рак);

- слизова аденокарцинома (колоїдний рак);

- перснеподібний рак;

- недиференційований рак;

- некласифікований рак.

 

Стадії раку ободової кишки:

 0 (TisN0M0);

 І (Т1—2N0M0);

 II (Т3—4N0M0);

 ІІІА (Т1—2N1M0);

 ІІІВ (Т3—41М0);

 ІІІС (Т1—4N2M0);

 IV (Т і N будь-яке, МІ).

Стадії раку прямої кишки:

0 (TisN0M0);

I (T1N0M0);

II (Т2—3N0M0);

ІІІ-ІV (Т1—3N1M0), (Т40М0);

ІІІВ (T4N1M0), (Т1—4N2M0);

IV (Т і N будь-яке, МІ).

 

Метастазування:

- лімфогенним шляхом: у лімфовузли брижі товстої кишки, а потім у лімфовузли за ходом магістральних судин;

- гематогенним шляхом: у печінку, легені, головний мозок, кістки. Можливі також віддалені метастази Вірхова (надключич­на ділянка), Крукенберга (ясчники).

 

Здійснення медсестринського процесу

 

І. МЕДСЕСТРИНСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Під час обстеження пацієнта, госпіталізованого з підозрою на злоякісну пухлину ободової чи прямої кишки, палатна медсестра користується загальноприйнятою схемою медсестринського об­стеження, звертаючи особливу увагу на:

1) анамнестичні дані: особливості харчування, шкідливі звич­ки та ін.;

2) дані об’єктивного обстеження:

-         схуднення,

-         блідість,

-         су­хість шкіри і слизових оболонок,

-         зниження тургору шкіри,

-         здуття жи­вота,

-         зміни перистальтики,

-         наявність крові у випорожненнях,

-         стрічкоподібний кал,

-         кровотеча з кишечника.

NB! Прояви захворювання залежать від локалізації, поширення і мета­стазування пухлини. Відповідно, вони можуть бути подібними до клінічної картини кишкової непрохідності, анемії, “маскуватися” під запальні захво­рювання (гострий апендицит, аднексит);

3) оцінювання здатності самостійного забезпечення функціо­нальних потреб:

-         порушення споживання їжі та рідини (при по­гіршенні апетиту, нудоті, блюванні, інших диспепсичних яви­щах),

-         виділення з організму продуктів життєдіяльності (при закрепах, кишковій непрохідності, метеоризмі),

-         сну та відпочин­ку,

-         неспроможність підтримання температури тіла в нормі (при її підвищенні на пізніх стадіях),

-         спілкування з іншими людьми (че­рез соціальну ізоляцію, а також при загальній слабкості, зміні зо­внішнього вигляду — різкому схудненні, болю).

 

ІІ. МЕДСЕСТРИНСЬКА ДІАГНОСТИКА. ВИЗНАЧЕННЯ ПРОБЛЕМ ПАЦІЄНТА

Типові дійсні (наявні) проблеми хворих на рак ободової, прямої кишки, пов’язані з основним захворюванням

Дефіцит харчування: зменшення відносно потреб організму.

Закрепи.

Здуття живота, невідходження газів.

Несправжні позиви до дефекації.

Наявність крові, слизу в калі перед або під час дефекації.

Загальна слабкість, втрата апетиту, нудота після вживання їжі, відрижка.

 

Типові потенційні проблеми хворих на рак ободової, прямої кишки, пов’язані з основним захворюванням

Схуднення (кахексія).

Ризик виникнення метастазів, рецидивів.

Втрата працездатності, соціальна ізоляція.

 

ІІІ. ПЛАНУВАННЯ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ

Планування медсестринських втручань залежить від стадії ра­кової пухлини, обсягу діагностичних та лікувальних втручань (хірургічне лікування, хіміотерапія, променева терапія).

Вибір методу лікування при раку товстої кишки залежить від локаліза­ції пухлини.

Найпоширенішим методом лікування є хірургічний (радикальні, паліативні операції).

При неоперабельних формах раку — паліативна хіміотерапія (рак ободової кишки), паліативна променева терапія (рак прямої кишки).

При раку пря­мої кишки радикальним є хірургічний метод лікування, допо­міжними — променева та хіміотерапія (як паліативний чи ком­плексний метод).

Прогноз наслідків лікування раку товстої кишки залежить від стадії, локалізації злоякісного процесу, гістологічної структури пухлини, віку пацієнтів. П’ятирічне виживання пацієнтів стано­вить 50—60 %, якщо рак виявлений на ранніх стадіях — 70— 80 %, за наявності метастазів — 30 % .

Плануючи медсестринські втручання, медсестра здійснює спо­стереження і догляд за пацієнтом в обсязі, який відповідає медсестринському плану вирішення типових проблем пацієнтів, які ви­никають у перед-, інтра-, післяопераційний періоди, при проведенні хіміо- та променевої терапії, вписує в план вирішення проблем, зу­мовлених злоякісною пухлиною ободової чи прямої кишки.

 

 

 

ІV. РЕАЛІЗАЦІЯ ПЛАНУ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ

Виконання призначень лікаря

Вводити препарати згідно з листком призначень (знеболюваль­ні, спазмолітики, антибіотики, гемостатики, інфузійні рідини: водно-сольові, дезінтоксикаційні розчини), проводити трансфузії.

Підготувати пацієнта і все необхідне для взяття біологічних матеріалів (крові, сечі, калу) з метою проведення лабораторних досліджень.

Пояснити пацієнту, як правильно збирати кал для досліджен­ня на приховану кров.

NB! Запропоновано метод виявлення прихованої крові в калі — визна­чення гемоглобіну хімічним шляхом (тести “Гемокульт”, “Гемоквант”) з ме­тою ранньої діагностики раку в осіб групи підвищеного ризику.

 

Підготувати пацієнта і все необхідне для проведення таких ін­струментальних досліджень:

- пальцевого ректального дослідження;

- обстеження прямої кишки за допомогою ректального дзер­кала;

- ендоскопічного дослідження з біопсією та наступним гісто­логічним, цитологічним дослідженням — фіброколоноскопії та ректороманоскопії. Може виявитися горбисте, чашоподібне ново­утворення, плоска виразка;

- ендоректального ультразвукового дослідження;

- рентгенологічного (іригоскопія, іригографія) дослідження — для виявлення дефектів наповнення, звуження просвіту, при ендофітних пухлинах — деформації рельєфу, обриву складок. При раку прямої кишки барієва суміш не проходить;

- ультразвукового дослідження органів черевної порожнини, комп’ютерної томографії, магнітно-резонансної томографії — для уточнення поширення пухлини та виявлення метастазів;

- лапароскопії.

 

 

 

 

 

При виконанні планового опе­ративного втручання медсестра повинна провести належну пси­хологічну, фізичну і медикаментозну підготовку пацієнта до призначеної операції. Оперативні втручання:

- геміколектомія з накладан­ням обхідних анастомозів для відновлення прохідності кишок;

- резекція (поперечної ободо­вої кишки, сигмоподібної, пря­мої кишки);

- трансанальне видалення пухлини прямої кишки, відхід­никового каналу;

- проктектомія;

- черевно-промежинна екс­тирпація прямої кишки;

- виведення кишки у штучний відхідник.

 

Операційна медична сестра повинна приготувати все необхідне для проведення призначеної операції.

Застосовують також променеву терапію в перед- і післяопера­ційний періоди та хіміотерапію (кальцію фолінат, 5-флуороурацил, оксаліплатин, капецитабін та ін.) у поєднанні з операцією чи як паліативний захід на пізніх стадіях.

 

Спостереження  і догляд за пацієнтом, незалежні медсестринські втручання

Спостерігати за загальним станом пацієнта.

При виділеннях із відхідника здійснювати контроль роботи молодшого медичного персоналу: заміна постільної білизни в міру забруднення, за потреби забезпечення пацієнта індивідуаль­ним судном та здійснення гігієни промежини.

NB! Для очищення товстої кишки при високій кишковій непрохідності очисну клізму роблять лише один раз (класична схема проведення очисних клізм у цьому випадку загрожує можливим розвитком перфорації кишок). Перед операцією на товстій кишці клізму потрібно робити лише звечора, оскільки за наявності найменших явищ кишкової непрохідності після ранко­вого промивання в кишках залишається вода, що може стати джерелом інфікування черевної порожнини під час операції. Тотальне перекриття пух­линою просвіту прямої кишки не дає змоги зробити очисну клізму.

Дати рекомендації щодо харчування

За 2 дні до операції потрібно виключити продукти, які містять клітковину, контролювати за дотриманням дієти.

Після операції: у 1-й день — голод. На 2—3-й день — пиття, з 4—5-го дня — протерті супи, желеподібні страви, чай із шипши­ни, 5—6-й день — можна додати некруто зварене яйце, паровий омлет, вершки, кефір. На 7-й день переходять на дієту № 1 з по­ступовим переходом на дієту № 15 (з 15—16-го дня).

 

Навчання пацієнта й осіб, які його доглядають

Навчити оточення пацієнта правилам догляду за пацієнтами із колостомою (цеко-, трансверзо-, сигмостомою).

Підтримувати душевний стан пацієнта, вселяти віру в пози­тивне вирішення його проблем.

Допомогти адаптуватися пацієнту до зміненого способу життя.

 

 

ЗДІЙСНЕННЯ МЕДСЕСТРИНСЬКОГО ПРОЦЕСУ У ВІДДАЛЕНИЙ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД  ТА ПІД ЧАС ВІДНОВНОГО ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ

 

Визначення проблем пацієнта, медсестринська опіка в цей пе­ріод здійснюються переважно медсестрою онкологічного кабінету поліклініки, сімейною медсестрою, медсестрами санаторно- курортних закладів.

 

І. МЕДСЕСТРИНСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Під час обстеження пацієнта, прооперованого з приводу раку ободової та прямої кишки, який перебуває під диспансерним спо­стереженням, медсестра користується загальноприйнятою схе­мою медсестринського обстеження, виявляє:

- наявність колостоми, труднощі фізіологічних відправлень;

- оцінює психоемоційний стан пацієнта щодо фізичних змін тіла;

- наявність підтримки пацієнта з боку рідних;

- рівень поінформованості щодо харчування, відновного ліку­вання та реабілітації.

 

ІІ. МЕДСЕСТРИНСЬКА ДІАГНОСТИКА. ВИЗНАЧЕННЯ ПРОБЛЕМ ПАЦІЄНТА

Проблеми пацієнтів, прооперованих з приводу раку ободової кишки, прямої кишки, у віддалений післяопераційний період

Обмеження в харчуванні.

Труднощі у здійсненні фізіологічних відправлень.

Труднощі в адаптації до зміненого способу життя.

Ризик розвитку рецидивів і метастазів.

Зниження і можлива втрата працездатності.

 

ІІІ. ПЛАНУВАННЯ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ

 

 

ІV. РЕАЛІЗАЦІЯ ПЛАНУ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ

За наявності колостоми:

- пояснити родичам необхідність особливого догляду за паці­єнтом із колостомою, через яку постійно виділяється кишковий вміст;

- проводити туалет шкіри після кожного випорожнення паці­єнта;

- допомагати лікарю при проведенні перев’язок, змазуючи шкіру навколо нориці індиферентними мазями (цинковою, “Comfeel”, пастою Лaccapa). На виступаючу слизову оболонку кишки накладати пов’язку з вазеліном;

- навчити пацієнта та його родичів користуватися одноразо­вим калоприймачем;

- рекомендувати пацієнту вживати збалансовану білкову їжу, збагачену вітамінами для покращення загоєння рани;

- рекомендувати пацієнту дотримуватися оптимального інди­відуального режиму і характеру харчування для врегулювання частоти випорожнень;

- стежити за чистотою натільної, постільної білизни, зміню­вати їх в міру забруднення.

 

Медсестри поліклінічного відділення для профілактики та раннього виявлення рецидивів і метастазування разом з лікарем проводять диспансеризацію пацієнтів згідно з чинними наказами МОЗ України та клінічними протоколами, затвердженими Нака­зом МОЗ України № 554 від 17.09.2007 р.

 

Диспансеризація хворих на рак прямої та на рак ободової кишки