РАК СТРАВОХОДУ

NB! Становить близько 3 % у структурі всіх злоякісних захворювань.

Захворюваність в Україні в 2013 році становила 4,3 на 100 тис. населення.

Загальна кількість нових випадків становила 1855, чол. - 1605, жін. - 250.

Загальна кількість померлих 1416 осіб.

Не прожили 1 року з числа вперше захворілих в 2013 р. 69.6%.

Чоловiки хвоpiють на pак шлунка 6 разів частiше, нiж жiнки.

У розвитку раку велику роль відіграє хронічне запалення слизової оболонки стравоходу внаслідок постійного механічного, термічного чи хімічного подразнення, куріння тютюну, наявності в їжі канцерогенних речовин (консерванти, нітросполуки тощо).

Пік захворюваності припадає на вік понад 70 років.

Рак найчастіше локалізується на рівні фізіологічних звужень: біфуркації трахеї або у місці проходження стравоходу через діафрагму. Часто розвивається в ділянці рубців або виразок.

Макроскопічні форми:

- вузлова (екзофітна — росте в просвіт стравоходу);

- виразкова (ендофітна — проростає стінку, сусідні органи);

- змішана (мезофітна — з ознаками перших двох).

Мал. Макроскопічні форми раку стравоходу: вузлова (екзофітна — пухлина росте в просвіт стравоходу), виразкова (ендофітна — проростає стінку, сусідні органи). Джерело: Netter’s Internal Medecine, 2nd edition, 2009 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

Морфологічні форми:

- аденокарцинома (близько 65 % усіх видів);

- плоскоклітинний рак (близько 30 %);

- недиференційований рак.

Стадїі захворювання:

0 (TisN0M0);

І—III (ТІ—4 N0—1 М0), немає дисфагії IV ступеня;

IІІ (Т3—4 N0—1 М0), є дисфагія IV ступеня;

IV (ТІ—4 N0—1 М1), немає дисфагії IV ступеня;

IV (Т3—4 N0—1 М1), є дисфагія IV ступеня;

III—IV (T4 N0—1 М0—1), є стравохідна нориця.

Метастазування:

- лімфогенним шляхом: у шийні, надключичні лімфовузли (рак шийного відділу); лімфовузли середостіння (рак грудного відділу); лімфовузли біля кардії (рак нижнього відділу);

- гематогенним шляхом: у печінку, легені, рідше у кістки, нирки.

ЗДІЙСНЕННЯ МЕДСЕСТРИНСЬКОГО ПРОЦЕСУ

І. МЕДСЕСТРИНСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Клінічна картина раку залежить від локалізації пухлини, форми росту, ступеня її поширення.

Під час обстеження пацієнта, госпіталізованого з підозрою на злоякісну пухлину стравоходу, палатна медсестра користується загальноприйнятою схемою медсестринського обстеження, звертаючи особливу увагу на:

1) анамнестичні дані:

- поява дисфагії (порушення ковтання переважно твердої їжі на ранніх етапах, згодом — рідкої, що свідчить про розвиток стенозу при інфільтративній формі або обтурації просвіту стравоходу при екзофітному рості),

- іноді біль за грудниною,

- слинотеча (ці симптоми є пізніми і пов’язані із супутнім езофагітом або проростанням пухлини в суміжні органи),

- втрата маси тіла.

Під час опитування пацієнта медична сестра має визначити фактори ризику:

- постійне вживання гострої,

- надмірно гарячої їжі, багатої на жири та нітрозаміни з дефіцитом білків,

- часте вживання риби із дрібними кісточками,

- міцних спиртних напоїв,

- куріння,

- перенесені в минулому хімічні опіки.

З’ясувати з даних медичної документації, чи діагностовано такі передракові стани, як:

- ахалазія стравоходу,

- стравохід Баррета (аденоматозна метаплазія),

- синдром Пламмера-Вінсона (залізодефіцитпа анемія, дисфагія, атрофічний глосит),

- фокальна кератодерма (генетичне захворювання, що проявляється гіперкератозом долонь, стоп, папіломами стравоходу).

Ознайомитися з попередніми дослідженнями та їхніми результатами;

2) дані об’єктивного обстеження: залежать від стадії раку і локалізації метастазів.

Під час огляду медсестра може виявити:

- дисфагію,

- зниження фізичної активності,

- схуднення, згодом,

- неприємний запах з рота, іноді,

- задишка,

- підвищене слиноутворення,

- блювання,

- шкіра бліда із землистим відтінком, знижений її тургор,

- пульс слабкого наповнення,

- тахікардія (особливо після вживання їжі),

- артеріальна гіпотензія, іноді;

3) оцінювання здатності самостійного забезпечення функціональних потреб:

- порушення дихання (при стисненні, проростанні пухлиною дихальних шляхів, у разі стравохідно-респіраторних нориць, метастазів у легені),

- порушення споживання їжі та рідини (при порушенні ковтання, обтурації пухлиною просвіту, стенозі стравоходу),

- порушення сну та активного відпочинку,

- неспроможність здійснювати самодогляд,

- порушення спілкуватися з іншими людьми (через соціальну ізоляцію, зниження або втрату працездатності, зміни, зовнішнього вигляду, біль на пізніх стадіях захворювання),

- нездатність підтримувати власну безпеку (при психічних змінах: депресія, ризик суїциду).

ІІ. МЕДСЕСТРИНСЬКА ДІАГНОСТИКА. ВИЗНАЧЕННЯ ПРОБЛЕМ ПАЦІЄНТА

Типові дійсні (наявні) проблеми хворого на рак стравоходу, пов’язані з основним захворюванням

Поступово прогресуюче утруднення ковтання (дисфагія).

Зригування, блювання.

Слинотеча.

Дефіцит харчування: зменшення відносно потреб організму.

Біль за грудниною, у надчеревній ділянці, між лопатками під час вживання їжі, при ковтанні.

Неприємний запах з рота.

Типові потенційні проблеми хворого на рак стравоходу, пов’язані з основним захворюванням

Зміни у зовнішньому вигляді.

Поява щільних об’ємних утворень у надключичних ділянках.

Слабкість, прогресуюче схуднення.

Гарячка.

Ризик виникнення асфіксії.

Розвиток загального виснаження (кахексії).

Кровотеча.

Втрата працездатності, соціальна ізоляція.

Ризик розвитку метастазів, рецидивів.

ІІІ. ПЛАНУВАННЯ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ

Планування медсестринських втручань залежить від стадії ракової пухлини, обсягу діагностичних та лікувальних втручань (променева, хіміотерапія, хірургічне лікування). Вибір методу лікування залежить від локалізації пухлини. При раку стравоходу застосовують радикальну чи паліативну променеву терапію, радикальне чи паліативне оперативне втручання. Хіміотерапія недостатньо ефективна.

Рак стравоходу в сучасній онкології є однією із складних проблем і має несприятливий прогноз. П’ятирічне виживання при хірургічному лікуванні становить близько 30 %, при променевому — 5%.

Плануючи медсестринські втручання, медсестра здійснює спостереження і догляд за пацієнтом в обсязі, який відповідає медсестринському плану вирішення типових проблем пацієнтів, які виникають у перед-, інтра-, післяопераційний періоди, у підготовці, проведенні і догляді при променевій терапії та вписує в план вирішення проблем, зумовлених злоякісною пухлиною стравоходу.

Типові проблеми хворих на рак стравоходу	Типові медсестринські діагнози при раку стравоходу	Мета	Планування медсестринських втручань
Дисфагія. Слинотеча. Зригування, блювання. Неприємний запах з рота	Поступово прогресуюче утруднення ковтання (дисфагія) унаслідок звуження просвіту стравоходу пухлиною. Слинотеча внаслідок порушення ковтання. Зригування, блювання у зв’язку із раковим стенозом, накопиченням їжі над місцем звуження. Неприємний запах з рота через застій їжі вище місця звуження чи через розпад пухлини	Створення умов для проходження їжі	За призначенням лікаря готувати пацієнта до лабораторних та інструментальних досліджень. За призначенням лікаря готувати пацієнта до радикальних або паліативних методів лікування. Надати допомогу при блюванні
Слабкість, прогресуюче схуднення. Зміни зовнішнього вигляду	Слабкість, прогресуюче схуднення як наслідок голодування та інтоксикації. Землистий колір обличчя, западання очей, щік, сухість шкіри і слизових оболонок, сухий, обкладений білим нальотом язик унаслідок голодування, зневоднення, виснаження, інтоксикації	Забезпечення отримання пацієнтом достатньої кількості білків, жирів, вуглеводів, рідини	За призначенням лікаря налагодити парентеральне та ентеральне (через накладену стому, зонд) харчування. За призначенням лікаря проводити інфузії та гемотрансфузії
Біль до проведення лікування	Біль за грудниною під час вживання їжі, при ковтанні, неприємні відчуття у надчеревній ділянці, між лопатками через стиснення пухлиною нервів. Постійний біль за грудниною з іррадіацією в спину, шию, ліву половину грудної клітки внаслідок проростання пухлини в органи і структури, що оточують стравохід NB! При ураженні шийної частини стравоходу пухлина може проростати гортань, глотку, трахею; при ураженні верхнього відділу грудної частини стравоходу — трахею, поворотні нерви; середнього відділу грудної частини — біфуркацію трахеї, блукаючі нерви, грудну лімфатичну протоку, корені легень, судини, бронхи; при ураженні нижнього відділу стравоходу плевру, тканину легень, перикард, діафрагму)	Зменшення, ліквідація больових відчуттів	Допомагати лікарю в лікуванні основного захворювання За призначенням лікаря вводити ненаркотичні чи наркотичні анальгетики
Біль після проведеного лікування	Біль, пов’язаний із проведеним оперативним втручанням, променевою терапією	Зменшення, ліквідація болю	За призначенням лікаря вводити знеболювальні препарати в ранньому післяопераційному періоді
Ризик утруднення дихання	Ризик виникнення асфіксії через стиснення або проростання пухлиною верхніх дихальних шляхів	Створення умов для вільного дихання	Готувати пацієнта до призначеного лікарем лікування: променевої терапії на зони пухлини та регіонарного метастазування, хірургічного втручання радикального чи паліативного (накладання гастростоми, трахеостоми)
Гарячка	Підвищення температури тіла внаслідок приєднання запальних процесів (абсцес середостіння, перикардит, плеврит, аспіраційна пневмонія)	Нормалізація температури тіла	За призначенням лікаря провести антибактеріальну та дезінтоксикаційну терапію. Здійснювати догляд за пацієнтами в стані гарячки
Блювання з домішкою крові	Кровотеча у зв’язку з ушкодженням пухлиною судин, розпадом пухлини, проведеною променевою терапією	Зупинка кровотечі	Надати допомогу пацієнту при блюванні відповідно до загальноприйнятих стандартів. За призначенням лікаря вводити кровоспинні засоби, проводити інфузії та гемотрансфузії. Забезпечити контроль показників загального аналізу крові та коагулограми
Неспроможність самостійно доглядати за собою	Неспроможність самостійно доглядати за собою у зв’язку зі змінами фізичного чи психологічного стану пацієнта	Забезпечення догляду за пацієнтом	Здійснити заходи щодо забезпечення особистої гігієни пацієнта, фізіологічних відправлень, надати допомогу при вживанні їжі, запобігти розвитку пролежнів. Навчити і залучити родичів пацієнта до догляду
Ризик рецидиву	Ризик рецидиву, пов’язаний із ростом пухлини, метастазуванням	Досягнення максимально тривалої ремісії	Передати необхідну інформацію та медичну документацію в поліклінічне відділення, лікарські амбулаторії з метою диспансеризації пацієнта
Втрата працездатності, соціальна ізоляція	Втрата працездатності через погіршення загального стану, біль. Соціальна ізоляція у зв’язку із зміною зовнішнього вигляду, інвалідністю	Допомога пацієнту соціально адаптуватись	Провести психологічну підтримку пацієнта та членів його родини. Навчити і залучити родичів пацієнта до догляду за ним у домашніх умовах, розповісти родичам про альтернативні заклади догляду за невиліковними хворими (хоспіси)

ІV. РЕАЛІЗАЦІЯ ПЛАНУ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ

Виконання призначень лікаря

- вводити препарати згідно з листком призначень (знеболювальні, спазмолітичні, гемостатичні препарати, антибіотики, інфузійні рідини: водно-сольові розчини, препарати для парентерального харчування), проводити трансфузії;

- підготувати пацієнта і все необхідне для взяття біологічних матеріалів (крові, сечі, калу) для проведення лабораторних досліджень;

- підготувати пацієнта і все необхідне для проведення таких інструментальних досліджень:

1) ендоскопічного (езофагоскопія) — виявлення пухлини, визначення її макроскопічної форми (екзофіт, виразкування, інфільтрат), ступеня звуження стравоходу, а також отримати матеріал (після щипцевої біопсії, взяття зскрібка) для гістологічного та цитологічного досліджень;

2) рентгенологічного (органів грудної порожнини, стравоходу та шлунка). Рентгенологічне дослідження стравоходу дає змогу виявити патологічний процес (ознаки: звуження, ригідність стінок, горбисті контури в ділянці звуження) та місце його локалізації;

3) комп’ютерної томографії — для уточнення ступеня поширення пухлини, виявлення метастазів;

4) ультразвукового дослідження (УЗД) органів черевної порожнини та заочеровинного простору — для уточнення ступеня поширення пухлини, виявлення метастазів. УЗД стравоходу виконують з використанням внутріпшьостравохідного УЗ-датчика.

Медсестра проводить належну психологічну, фізичну і медикаментозну підготовку пацієнта до призначеної операції.

Оперативні втручання:

- трансплевральна резекція стравоходу з одномоментною пластикою стравоходу за Льюісом;

- екстирпація стравоходу з наступною пластикою і виведенням езофагостоми на шию, накладенням гастростоми, ентеростоми і подальшим заміщенням видаленого стравоходу кишковим трансплантатом;

- відеоендоскопічна гастростомія;

- одномоментно видалення (езофагектомія) частини стравоходу із заміщенням її шлунком;

- формування обхідного стравохідно-кишкового анастомозу;

- паліативні операції (на термінальній стадії) — накладання гастростоми для годування пацієнта;

- лазерна чи діатермічна реканалізація стравоходу.

Операційна медична сестра повинна приготувати все необхідне для проведення призначеної операції.

Застосовують також передопераційну гамма-терапію з опроміненням стравоходу по всій довжині, хіміотерапію (цисплатин, доксорубіцин, флуороурацил, блеоміцин, етопозид та ін.).

Променеву терапію призначають інколи і після операції, або як самостійний, паліативний метод лікування.

Палатна медична сестра в перші дні після проведеної операції має стежити за тим, щоб пацієнт не вживав їжі. Налагодити парентеральне харчування — заповнити інфузійну систему для внутрішньовенного краплинного вливання. Вводити розчини білків (альбумін, нативну плазму, амінокислоти (інфезол)), вуглеводів (глюкоза), жирів (інтраліпід, ліпофундин). Перед уведенням їх необхідно підігріти на водяній бані до температури тіла (37-38 °С) і стежити за швидкістю введення. Перших півгодини препарати, особливо білкові, вводити зі швидкістю 10—20 крапель за хвилину, а потім поступово протягом 30 хв швидкість збільшити до 60 крапель за хвилину.

Спостереження і догляд за пацієнтом, незалежні медсестринські втручання

Після операцій на стравоході за відсутності езофаго-, гастростомії вживати їжу через рот можна лише через 5—6 діб. До цього часу медична сестра за призначенням лікаря має годувати пацієнта через зонд, вільний кінець якого з’єднують з лійкою чи шприцом Жане. Рідку їжу, суміш “Берламін-модуляр” потрібно виливати в лійку чи проштовхувати зі шприца Жане повільно, потім влити чисту воду — промити зонд і від’єднати лійку, шприц. Зовнішній кінець зонда закріпити в ділянці голови пацієнта так, щоб він не заважав (прикріпити за вухом). їжу дають у 6 прийомів (об’єм порції 100-200 мл). Поступово дієту розширюють, додаючи супи із протертих круп, сметану, протерті свіжі фрукти, соки з переходом до дієти № 1.

За наявності гастростоми пояснити родичам та пацієнтові необхідність накладеної гастростоми.

Допомагати лікарю у проведенні перев’язок, спостерігати за процесом загоєння, формування нориці.

Для годування пацієнта застосовувати зонд, який уводять у шлунок через передню черевну стінку. До її вільного кінця під’єднати лійку і вводити спочатку невелику кількість їжі — по 50 мл 6—7 разів на добу, поступово збільшуючи об’єм до 300— 500 мл, одночасно зменшуючи кількість введень. Іноді пацієнту дозволяють розжовувати їжу, потім можна розвести її в склянці з рідиною і вже в розведеному вигляді виливати її в лійку.

Показати родичам і пацієнту, як вставляти трубку в гастростому, проводити туалет шкіри навколо нориці після годування та виведення трубки (прикрити отвір гастростоми, змастити шкіру навколо гастростоми пастою Лaccapa, накласти пов’язку).

Після оформлення нориці навчити пацієнта харчуватися самостійно.

Стежити за чистотою натільної, постільної білизни, змінювати їх у міру забруднення.

Медсестри поліклінічного відділення з метою профілактики та раннього виявлення рецидивів і метастазування разом з лікарем проводять диспансеризацію пацієнтів згідно з чинними наказами України та клінічними протоколами, затвердженими Наказом МОЗ України № 554 від 17.09.2007 р.

Диспансеризація хворих на рак стравоходу

	ЛПЗ загально-лікарняної мережі	Консультативна поліклініка спеціалізованого закладу	Стаціонар спеціалізованого закладу
Обстеження при диспансеризації хворих	Кратність обстеження	1- й рік — 1 раз на 3 міс. 2-й рік —1 раз на 6 міс. У подальшому 1 раз на рік	1-й рік — 1 раз на 3 міс. 2-й рік — 1 раз на 6 міс. У подальшому 1 раз на рік
	Обсяг обстежень	1. Фізикальне обстеження. 2. Лабораторне дослідження крові та сечі. 3. Рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини, стравоходу та шлунка. 4. Фіброезофагогастродуоденоскопія. 5. УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору	Обстеження проводять за потреби уточнення даних, отриманих на попередньому етапі