14. Злоякісні пухлини голови і шиї

Типові потенційні проблеми хворих на рак губи, ротової порожнини, пов’язані з основним захворюванням

Поява об’ємних утворень на шиї.

Біль.

Наявність ран.

Поява неприємного запаху.

Втрата маси тіла, виснаження (кахексія).

Розхитування, випадіння зубів.

Кровотеча.

Асфіксія.

Пригнічення.

Ризик виникнення рецидиву, метастазів.

Втрата працездатності.

Соціальна ізоляція.

ІІІ. ПЛАНУВАННЯ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ

Планування медсестринських втручань залежить від стадії ракової пухлини, обсягу діагностичних та лікувальних втручань (хірургічне лікування, променева, хіміотерапія).

П’ятирічне виживання при раку губи І—II стадії — понад 90 % . Наявність уражених регіонарних лімфовузлів зменшує виживання до 50 % .

Плануючи медсестринські втручання, медсестра здійснює спостереження і догляд за пацієнтом в обсязі, що відповідає медсестринському плану вирішення типових проблем, які виникають у перед-, інтра-, післяопераційний періоди, при проведенні променевої та хіміотерапії, вписує в план вирішення проблем, зумовлених злоякісною пухлиною.

Типові проблеми хворих на рак губи, ротової порожнини	Типові медсестринські діагнози при раку губи, ротової порожнини	Мета	Планування медсестринських втручань
Ущільнення, тріщини, ділянки злущування, ерозії, вузлики, білясті плями	Ущільнення, або тріщини губі, що довго не загоюються, ділянки злущування або розростання, подібне до цвітної капусти, часто з мокнучою поверхнею і виразкуванням кратероподібної форми з твердими валикоподібними краями. Тривало існуючі ерозії, виразкування, білясті плями, вузлики, ущільнення, розростання в товщі язика	Допомога лікарю у здійсненні заходів щодо своєчасної діагностики і лікування новоутворення	Підготувати пацієнта і все необхідне для взяття біологічних матеріалів для лабораторних досліджень. Підготувати пацієнта, все необхідне для проведення призначених інструментальних досліджень, оперативних втручань. Вводити лікарські препарати згідно з листком призначень. Налагодити ентеральне(через зонд) чи парентеральне харчування
Дискомфорт, труднощі при вживанні їжі	Труднощі при вживанні їжі через порушення ковтання	Забезпечення пацієнту отримання відповідної кількості білків, жирів, вуглеводів	Допомагати лікарю у проведенні променевого лікування
Поява об’ємних утворень на шиї	Поява об’ємних утворень на шиї унаслідок метастазування у регіонарні лімфатичні вузли	Ліквідація метастазів або зменшення їх в об’ємі
Слинотеча	Слинотеча через порушення ковтання	Створення пацієнту умов для поліпшення фізичного комфорту
Розхитування, випадіння зубів, деформація обличчя	Розхитування, випадіння зубів, деформація обличчя при поширенні пухлинного процесу на кістки щелеп, коміркові відростки	Здійснення заходів щодо подолання фізичного дискомфорту
Біль, кровотеча	Біль, кровотеча в місці ураження через травмування пухлини, розпад. Біль у роті, нижній губі у зв’язку з ростом і розпадом пухлини, стисненням нервів, приєднанням запальних ускладнень	Ліквідація чи зменшення больових відчуттів	За призначенням лікаря вводити знеболювальні препарати. Надати невідкладну допомогу при кровотечі
Незадоволення зовнішнім виглядом	Незадоволення зовнішнім виглядом у зв’язку із наявністю новоутворення на губі, в ротовій порожнині	Допомога пацієнту адаптуватись до змін у зовнішньому вигляді	Підтримувати пацієнта психологічно, спонукати його до раціонального, виваженого ставлення до проблем. 3 дозволу лікаря у межах своєї компетенції розповісти пацієнту про можливості сучасної реконструктивної хірургії, продемонструвати наочно, на фотознімках, електронних носіях приклади та функціональні можливості сучасного протезування
Поява неприємного запаху в ділянці новоутворення, наявність ран	Поява неприємного запаху в ділянці новоутворення, наявність ран у зв’язку із розпадом пухлини і лімфовузлів	Здійснення заходів щодо усунення неприємного запаху	Здійснювати догляд за ротовою порожниною (пропонувати полоскання, зрошування антисептиками, содовим розчином)

IV. РЕАЛІЗАЦІЯ ПЛАНУ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ

Виконання призначень лікаря

Уводити препарати згідно з листком призначень (знеболювальні, антибіотики, гемостатики), проводити інфузії, трансфузії.

Підготувати пацієнта і все необхідне для взяття біологічних матеріалів (крові, сечі, калу) з метою проведення лабораторних досліджень.

Підготувати пацієнта і все необхідне для проведення таких досліджень:

- орофарингоскопії;

- цитологічного дослідження мазків-відбитків із пухлинної виразки і пунктату лімфатичних вузлів;

- біопсії пухлини із наступним гістологічним дослідженням.

NB! Оскільки передопераційна біопсія може сприяти поширенню пухлинного процесу, частіше виконують ексцизійну біопсію, що є одночасно і лікувальним заходом;

- комп’ютерної томографії — для діагностики поширення процесу.

При плановому оперативному втручанні медсестра повинна провести належну психологічну, фізичну і медикаментозну підготовку пацієнта до призначеної операції. Хворому на рак губи можуть виконувати такі оперативні втручання, як:

- резекція органа або кріодеструкція;

- розширена або комбінована резекція з резекцією суміжних тканин та органів;

- перев’язування зовнішньої сонної артерії або її гілок;

- операція Крайля.

Хворому на рак язика можуть виконувати такі оперативні втручання:

- половинна електрорезекція язика;

- видалення клітковини шиї за Пачесом;

- перев’язування язикової чи зовнішньої сонної артерії та одночасна операція Крайля;

- кріодеструкція (лікування рецидиву).

Операційна медична сестра повинна приготувати все необхідне для проведення призначеної операції.

Пацієнт отримує також курси передопераційної чи ад’ювантної променевої терапії, хіміотерапії (цисплатин, карбоплатин, флуороурацил та ін.).

Спостерігання і догляд за пацієнтом, незалежні медсестринські втручання

При кровотечі, розпаді пухлини накласти стисну пов’язку, повідомити лікаря.

Допомагати пацієнту вживати їжу, за потреби (кровотеча, розпад пухлини) годувати з ложки, через назогастральний зонд.

Допомагати пацієнту в проведенні гігієнічних процедур (чищення зубів, гоління).

Навчання пацієнта й осіб, які його доглядають

Дати поради щодо дієти: їжа не має бути твердою, гарячою, гострою, важкою для пережовування і ковтання. Оптимальними є напіврідкі теплі страви. При годуванні пацієнта через зонд ці вимоги є обов’язковими.

Переконати у необхідності призначених оперативних втручань.

Знайомити пацієнта з іншими пацієнтами, яким було проведено подібні операції з позитивними результатами.

Заборонити пацієнту курити, вживати алкоголь.

ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ПОРОЖНИНИ НОСА, ПРИНОСОВИХ ПАЗУХ, ГЛОТКИ

	Злоякісні пухлини порожнини носа та приносових пазух	Злоякісні пухлини глотки
Статистика	Близько 0,5 % усіх злоякісних новоутворень. Хворіють чоловіки і жінки віком 40—70 років	До 3 % усіх злоякісних пухлин. Пухлини носоротоглотки зустрічаються у чоловіків віком 50—70 років вдвічі частіше, а пухлини гортаноглотки — частіше у жінок віком 40—50 років
Причини виникнення, сприятливі фактори	Професійні шкідливості: нікель, хром, силіцієва пилюка, продукти деревообробної, шкіряної та хімічної промисловостей	Повторні гострі та хронічні процеси: ринофарингіт, тонзиліт, аденоїди. Передраки: фіброма на широкій основі, хронічний гіперпластичний фарингіт, лейкоплакія, гіперкератоз.
		Професійні та інші шкідливості: продукти спалювання пального та мастил, куріння
Переважна локалізація	Близько 40—60 % у верхньощелепній пазусі, 15—20 % — у решітчастому лабіринті, ще рідше в лобовій та пазусі клиноподібної кістки	Близько 50 % у носоглотці, 30 % — у ротоглотці, 20 % — у гортаноглотці
Морфологічні форми	60—80 % — плоско- клітинний рак, а також аденокістозний рак, фібросаркома, хондросаркома, злоякісна невринома, менінгеальна саркома, меланома	60 % — плоскоклітинний нероговіючий рак, 30 % — з ороговінням, рідше недиференційований, аденокарцинома
Метастазування	Лімфогенним шляхом: уражаються задні та бічні лімфовузли глотки, верхні глибокі яремні, заглоткові, лімфовузли нижньощелепної ділянки та шиї; рак глотки — можуть уражатися лімфовузли середостіння, субаксилярні, заочеревинні. Гематогенним шляхом: у легені, кістки скелета, печінку
Стадії захворювання	Рак верхньощелепної пазухи: І—II—III (Т1—3N0— 1М0); IV (T4N0—1 М0, ТІ—4N2—3М0, ТІ— 4N0—3 М1)	Рак глотки: I—II (ТІ—2N0M0); III (T3N0M0, ТІ — 3N1M0); IV (T4N0—1 М0, ТІ—4N2—3 М0—1)
Здійснення медсестринського процесу І. МЕДСЕСТРИНСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ
	Дані анамнезу (див. вище причини виникнення, сприятливі фактори). Дані обстеження: порушення носового дихання, асиметрія, спотворення обличчя, при пальпації — збільшення лімфовузлів підборідної, нижньощелепної ділянок, уздовж груднинно-ключично-соскоподібних м’язів, сонних та бічних трикутників шиї
	Оцінювання здатності самостійного забезпечення функціональних потреб: порушення дихання (при виповненні пухлиною повітроносних пазух, проростанні структур носа, обтурації пухлиною гортані), споживання їжі та рідини, сну та відпочинку (при болю на пізніх стадіях захворювання), неспроможність підтримувати особисту гігієну, турбуватися про свій зовнішній вигляд, спілкуватися з іншими людьми, виконувати роботу, яка приносить задоволення, пізнавати, задовольняти свою допитливість (у разі приєднання ускладнень: кровотечі, розпаду, а також при спотворенні обличчя, соціальній ізоляції, болю)

II. МЕДСЕСТРИНСЬКА ДІАГНОСТИКА.

ВИЗНАЧЕННЯ ПРОБЛЕМ ПАЦІЄНТА

Типові дійсні (наявні) проблеми хворих на рак порожнини носа, приносових пазух, глотки, пов’язані з основним захворюванням

Утруднення дихання через ніс, порушення нюху, гугнявість.

Слизисті, слизисто-гнійні, гнійно-кров’янисті виділення з носа, кровотечі.

Біль, що іррадіює в зуби, око, щелепи (трійчастий нерв), потилицю, скроні.

Біль голови, блювання, брадикардія, порушення зору.

Витрішкуватість (екзофтальм, часто однобічний), сльозотеча, набряк повік, обмеження рухів, нерухомість очного яблука, зниження гостроти зору

Розхитування, випадіння зубів.

Зниження слуху.

Типові потенційні проблеми хворих на рак порожнини носа, приносових пазух, глотки, пов’язані з основним захворюванням

Поява об’ємних утворень на шиї.

Відчуття стороннього тіла в горлі, порушення жування, ковтання.

Біль.

Наявність ран.

Поява неприємного запаху.

Втрата маси тіла, виснаження (кахексія).

Кровотеча.

Асфіксія.

Асиметрія обличчя, спотворення зовнішнього вигляду.

Втрата працездатності.

Пригнічення, депресія.

Ризик виникнення рецидиву, метастазів.

Соціальна ізоляція, втрата працездатності.

ІІІ. ПЛАНУВАННЯ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ

Прогноз несприятливий.

Плануючи медсестринські втручання, медсестра здійснює спостереження і догляд за пацієнтом в обсязі, який відповідає медсетринському плану вирішення типових проблем, що виникають у перед-, інтра-, післяопераційний періоди, при проведенні променевої та хіміотерапії, вписує в план вирішення проблем, зумовлених злоякісною пухлиною.

Типові проблеми хворих на рак верхньощелепної пазухи, глотки	Типові медсестринські діагнози при раку верхньощелепної пазухи, глотки	Мета	Планування медсестринських втручань
Утруднення носового дихання, розлади нюху, гугнявість	Утруднення носового дихання, розлади нюху, гугнявість у зв’язку із локалізацією пухлини в носі, верхньощелепній пазусі, носовій частині глотки	Здійснення заходи для усунення розладів дихання, допомога адаптуватись до життя в нових умовах (зміни зовнішнього вигляду, відсутність носового дихання)	Підготувати пацієнта і все необхідне для взяття біологічних матеріалів для лабораторних досліджень. Підготувати пацієнта і все необхідне для проведення призначених інструментальних досліджень, оперативних втручань. Уводити лікарські препарати згідно з листком призначень. Налагодити відповідне єнтеральне(через зонд) чи парентеральне харчування.
Слизисті, слизисто-гнійні, гнійно- кров’янисті виділення з носа, кровотечі, порушення нюху	Слизисті, слизисто-гнійні, гнійно-кров’янисті виділення з носа, кровотечі, порушення нюху у зв’язку з проростанням кровоносних судин верхньощелепної пазухи, носової частини глотки	Досягнення зменшення кількості виділень або їх відсутності
Біль	Біль у горлі, носі з іррадіацією в зуби, око, щелепи, потилицю, скроні у зв’язку із проростанням нервів і розпадом пухлини, появою супутніх запальних процесів. Розлади нюху, зору у зв’язку із проростанням новоутворення в порожнину черепа (передню черепну ямку)	Досягнення зменшення вираженості болю або його відсутності	Допомагати лікарю у проведенні променевого лікування чи хіміотерапії.
Витрішкуватість (часто однобічна), сльозотеча, набряк повік, обмеження рухів чи нерухомість очного яблука, зниження гостроти зору	Витрішкуватість * (часто однобічна), сльозотеча, набряк повік, обмеження рухів чи нерухомість очного яблука, зниження гостроти зору у зв'язку із проростанням новоутворення в очну ямку	Допомога лікарю у здійсненні заходів для своєчасної діагностики і лікування злоякісної пухлини
Розхитування, випадіння зубів	Розхитування, випадіння зубів унаслідок проростання пухлини в кістки щелеп	Здійснення заходів для подолання фізичного дискомфорту
Зниження слуху	Зниження слуху у зв’язку із проростанням пухлиною структур вуха	Допомога пацієнту адаптуватись до змін у власному здоров’ї
Відчуття стороннього тіла в горлі, порушення жування, ковтання	Відчуття стороннього тіла в горлі, порушення жування, ковтання у зв’язку із розростанням пухлини	Забезпечення харчування	Відкоригувати харчування: запропонувати пацієнту вживати негарячу, негостру, несолену, механічно щадну (напіврідку) їжу. За потреби, за призначенням лікаря, організувати ентеральне харчування через зонд чи парентеральне харчування
Асфіксія	Асфіксія внаслідок проростання і стиснення пухлиною дихальних шляхів	Усунення симптомів асфіксії	Приготувати усе необхідне, асистувати лікарю при проведенні екстреної операції — трахеостомії
Кровотеча	Кровотеча у зв’язку із розпадом пухлини і проростанням нею кровоносних судин	Спинення кровотечі	При виникненні кровотечі повідомити лікаря

IV. РЕАЛІЗАЦІЯ ПЛАНУ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ

Виконання призначень лікаря

Вводити препарати згідно з листком призначень (знеболювальні, антибіотики, гемостатики), проводити інфузії, трансфузії.

Підготувати пацієнта і все необхідне для проведення таких досліджень:

- орофарингоскопії з біопсією та наступним гістологічним дослідженням;

- передньої, задньої риноскопії, прямої та оптичної (ригідними ендоскопами чи фіброринофаринголарингоскопом);

- оглядової рентгенографії приносових пазух;

- пункції верхньощелепної пазухи з цитологічним дослідженням пунктату;

- комп’ютерної діагностики приносових пазух;

- УЗД лімфатичних вузлів шиї.

При плановому оперативному втручанні медсестра повинна провести належну психологічну, фізичну і медикаментозну підготовку пацієнта до призначеної операції. Пацієнту можуть виконувати такі оперативні втручання, як:

- резекція верхньої щелепи;

- максилектомія;

- ларингофарингоектомія;

- операція Крайля;

- реконструктивні операції.

Пацієнт отримує також курси передопераційної чи післяопераційної променевої терапії, хіміотерапії.

Спостерігання і догляд за пацієнтом, незалежні медсестринські втручання

При кровотечі з ротової порожнини (пухлина ротоглотки) потрібно посадити пацієнта, нахиливши голову вперед над лотком чи мискою. Якщо стан пацієнта тяжкий, пацієнт повинен лежати. Голову його повернути вбік, підкласти ниркоподібний лоток під кут рота, повідомити лікаря. Якщо пухлина локалізована в носоглотці, приготувати все необхідне для задньої тампонад и носа чи для екстреного оперативного втручання.

При кровотечі з носових ходів (пухлина верхньощелепної пазухи, носоглотки) повідомити лікаря. Приготувати все необхідне для проведення передньої чи задньої тампонади носа.

При асфіксії приготувати все необхідне для проведення екстреної операції — трахеостомії.

Допомагати пацієнту під час вживання їжі, при кровотечі, розпаді пухлини, порушенні ковтання, годувати через назогастральний зонд. Рідку їжу (морс, чай, сирі яйця, вершки, бульйон тощо) слід виливати в лійку чи проштовхувати із шприца Жане повільно, потім влити чисту воду — промити зонд і від’єднати лійку, шприц. Зовнішній кінець зонда закріпити в ділянці голови пацієнта так, щоб він не заважав (прикріпити за вухом). Зонд залишають протягом усього передопераційного періоду, іноді — до 2—3 тиж.

Допомагати пацієнту в проведенні гігієнічних процедур (чищення зубів, полоскання рота).

При порушенні ковтання слини забезпечити пацієнта індивідуальною плювальницею і періодично проводити її заміну та дезінфекцію.

Навчання пацієнта й осіб, які його доглядають

Дати поради щодо дієти: їжа не має бути твердою, гарячою, гострою, важкою для пережовування, ковтання.

Оптимальними є рідкі, напіврідкі теплі страви. При годуванні пацієнта через зонд ці вимоги є обов’язковими.

Переконати у необхідності призначених оперативних втручань.

Заборонити пацієнту курити, вживати алкоголь.

ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ГОРТАНІ ТА ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ

Актуальність теми

Захворюваність на рак щитоподібної залози (ЩЗ) складає 8,3 на 100 тис. населення і найбільш виражена в Київській (11,9 на 100 тис. населення) і Сумській (10,4 на 100 тис.) областях. Жінки хворіють в 5 разів частіше, ніж чоловіки, середній вік хворих – 40-50 років. Після аварії на ЧАЕС кількість хворих на рак щитоподібної залози в Україні зросла, особливо серед дітей віком до 14 років.

Загальна кількість випадків захворювання в 2013 році - 3.558, чол. - 571, жін. - 2.987.

Загальна кількість померлих в 2013 році - 330.

Захворюваність в 2013 р. - 8,3 на 100.000.

Не прожили 1 року з числа вперше захворілих в 2013 р. - 4,7 %.

В структурі захворюваності жінок України на злоякісні новоутворення рак щитовидної залози знаходиться на десятому місці - 3,5%.

	Злоякісні пухлини гортані	Злоякісні пухлини щитоподібної залози
Статистика	Близько 6 випадків на 100 тис. населення. Частіше хворіють чоловіки віком 50—70 років, хоча реєструється все більше випадків раку гортані у молодих пацієнтів віком 25—30 років	Близько 8 випадків на 100 тис. населення. Частіше хворіють жінки віком 40—60 років NB! Хвороба має тенденцію до зростання і омолодження. Піки захворюваності припадають на 7—20 і 40—65 років
Причини виникнення, сприятливі фактори	Тютюновий дим, продукти спалювання автомобільного пального. Певну роль відіграють віруси папіломи людини. Передракові стани: дискератози (лейкоплакія і пахідермія), доброякісні пухлини (папіломи), хронічний ларингіт з надмірним ороговінням епітелію гортані. Ендокринні фактори (гортань перебуває під постійним контролем андрогенів), тому в країнах, де широко використовуються пероральні контрацептиви, частішає захворюваність серед жінок	Гормональні розлади. Підвищений вміст у крові тиреотропного гормону гіпофіза стимулює компенсаторну проліферацію епітелію, яка інколи може стати незворотною. Окрему роль відводять впливу іонізувальної радіації. Припускають також розвиток раку фоні аденоми щитоподібної залози
Локалізація	Вестибулярний відділ, голосові складки, підголосникова порожнина	Ліва та права частки залози з поступовим проростанням капсули
Морфологічні форми	90 % — плоскоклітинний рак з ороговінням, без ороговіння, рідше — аденокарцинома, циліндрома, фібросар- кома, лімфосаркома, хондросаркома, рабдоміосаркома	Папілярний (диференційований рак), фолікулярний, змішаний, медулярний (з С-клітин, що продукують кальцитонін), анапластичний (недиференційований рак)
Макроскопічні форми	Екзофітна, ендофітна, змішана	Вузли, що зливаються в єдиний конгломерат без чітких меж, інколи росте мультицентрично
Метастазування	Лімфогенним шляхом: лімфатичні вузли шиї (піднижньощелепні, вздовж яремної вени, лімфовузли трахеї)	Лімфогенним шляхом: лімфовузли шиї і верхні середостінні лімфовузли. Гематогенним шляхом: у легені, кістки, м’які тканини
Стадії захворювання	Рак гортані: І—II (Т1—2N0M0); IІІ (T3N0M0, Т1—3N1M0); IV (T4N0—1 М0, Т1—4 N2—3 М0—1)	Папілярний та фолікулярний рак щитоподібної залози: I (T1aN0); I (T1bN0M0); II—IV (Т1—4N0M0); II—IV(T1—4N1M0—1) Медулярний рак щитоподібної залози: I (T1N0M0); II—IV (Т2—4N0—1 М0—1). Недиференційований рак щитопо-дібної залози: IV (ТІ—4N0—1N0— 1)
Медсестринський процес І. МЕДСЕСТРИНСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ
	Дані анамнезу: див. вище причини виникнення, сприятливі фактори
	Дані обстеження: охриплість голосу, ознаки гострої асфіксії, при пальпації: збільшені неболючі шийні лімфовузли	Дані обстеження: охриплість голосу, ознаки гострої асфіксії, при пальпації: збільшені неболючі шийні лімфовузли вузлоутворення, збільшені неболючі шийні лімфовузли
	Оцінювання здатності самостійного забезпечення функціональних потреб: порушення дихання (при обтурації, стисненні пухлиною дихальних шляхів), споживання їжі та рідини (при проростанні пухлиною глотки, стравоходу), сну та відпочинку (при болю на пізніх стадіях захворювання), неспроможність підтримувати особисту гігієну, турбуватися про свій зовнішній вигляд, спілкуватися з іншими людьми, виконувати різноманітну роботу (при охриплості голосу, приєднанні ускладнень: кровотечі, розпаду, а також при спотворенні обличчя, соціальній ізоляції, болю)

ІІ. МЕДСЕСТРИНСЬКА ДІАГНОСТИКА. ВИЗНАЧЕННЯ ПРОБЛЕМ ПАЦІЄНТА

Типові дійсні (наявні) проблеми хворих на рак гортані, щитоподібної залози, пов’язані з основним захворюванням

Охриплість, осиплість голосу.

Утруднення дихання.

Кашель, кровохаркання.

Типові потенційні проблеми хворих на рак гортані, щитоподібної залози, пов’язані з основним захворюванням

Поява об’ємних утворень на шиї, зміни контурів шиї.

Біль.

Втрата маси тіла, виснаження (кахексія).

Відчуття стороннього тіла в горлі, порушення ковтання. Асфіксія.

Кровотеча.

Ризик виникнення рецидиву, метастазів.

Соціальна ізоляція.

Втрата працездатності.

ІІІ. ПЛАНУВАННЯ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ

П’ятирічне виживання при раку гортані І—II стадії — 80— 90 % , III стадії — 50—60 % .

П’ятирічне виживання при папілярній аденокарциномі щитоподібної залози — 90 %, при фолікулярній аденокарциномі — 98%, при медулярному раку — 80 % . При не диференційованому раку до п’яти років пацієнти не доживають.

Плануючи медсестринські втручання, медсестра здійснює спостереження і догляд за пацієнтом в обсязі, який відповідає медсестринському плану вирішення типових проблем, що виникають у перед-, інтра-, післяопераційний періоди, при проведенні променевої, гормоно- та хіміотерапії, вписує в план вирішення проблем, зумовлених злоякісною пухлиною.

Типові проблеми хворих на рак гортані, щитоподібної залози	Типові медсестринські діагнози при раку гортані, щитоподібної залози	Мета	Планування медсестринських втручань
Охриплість, осиплість голосу Зміна контурів шиї Відчуття стороннього тіла в горлі	Охриплість, осиплість голосу у зв’язку із проростанням пухлиною голосових зв’язок гортані або стисненням поворотного нерва Зміна контурів шиї внаслідок збільшення щитоподібної залози, лімфовузлів шиї Відчуття стороннього тіла в горлі через проростання пухлиною щитоподібної залози, гортані, глотки	Допомога лікарю у здійсненні заходів для своєчасної діагностики і лікування злоякісної пухлини	Підготувати пацієнта і все необхідне для взяття біологічних матеріалів для лабораторних досліджень. Підготувати пацієнта і все необхідне для проведення призначених інструментальних досліджень, оперативних втручань, хіміо-, гормоно-, та променевої терапії.
Утруднене дихання, кашель, кровохаркання	Утруднене шумне дихання у зв’язку із звуженням просвіту гортані Кашель, кровохаркання у зв’язку із подразненням, руйнуванням слизової оболонки гортані пухлиною		Вводити лікарські препарати згідно з листком призначення. Налагодити ентеральне (через зонд) чи парентеральне харчування. Підготувати пацієнта до проведення призначеного радикального чи паліативного оперативного втручання. Допомагати лікарю у проведенні променевого лікування, хіміотерапії чи гормонотерапії
Асфіксія	Асфіксія у зв’язку із проростанням, стисненням дихальних шляхів	Усунення симптомів асфіксії	Приготувати все необхідне, асистувати лікарю при проведенні екстреної операції — трахеостомії

ІV. РЕАЛІЗАЦІЯ ПЛАНУ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ

Виконання призначень лікаря

Уводити препарати згідно з листком призначень (знеболювальні, гемостатичні, гормональні препарати, антибіотики), проводити інфузії, трансфузії.

Підготувати пацієнта і все необхідне для проведення таких досліджень:

- прямої і непрямої ларингоскопії;

- ендоларингеальної біопсії (щипцевої) з наступним гістологічним дослідженням;

- цитологічного дослідження пунктатів лімфовузлів;

- фіброларингоскопії;

- рентгенологічних досліджень: томографії гортані, комп’ютерної томографії гортані, шиї та середостіння;

- ультразвукового дослідження щитоподібної залози;

- цитологічного дослідження пунктатів новоутворень щитоподібної залози;

- радіонуклідного методу діагностики із радіоактивним йодом, при якому отримують три категорії вузлів щитоподібної залози: “холодні” — відсутність радіонукліда (Р) чи його концентрація значно нижча, ніж у прилеглій тканині; “теплі” — концентрація Р однакова чи трохи вища; “гарячі” — концентрація Р вища, ніж у прилеглих тканинах залози.

NB! Близько 15—25 % поодиноких “холодних” вузлів є злоякісними, решта — аденоми, колоїдні кісти; імовірність раку низька при “теплих” і “гарячих” вузлах;

- визначення функції щитоподібної залози: гормонів сироватки крові — Т3, Т4, ТТГ;

- визначення антитіл до тиреоглобуліну;

- визначення рівня кальцитоніну, кальцію та генетичне тестування за підозри на медулярний рак щитоподібної залози для виявлення сімейного раку або синдрому множинної ендокринної неоплазії.

При плановому оперативному втручанні медсестра повинна провести належну психологічну, фізичну і медикаментозну підготовку пацієнта до призначеної операції. Хворим на рак гортані можуть виконувати такі оперативні втручання, як:

- хордектомія;

- резекція гортані;

- ларингектомія;

- перев’язування зовнішньої сонної артерії, операція Крайля.

Пацієнт отримує також курси передопераційної чи ад’ювантної променевої терапії, хіміотерапії (цисплатин, 5-флуороурацил).

Хворому на рак щитоподібної залози можуть виконувати такі оперативні втручання, як:

- гемітиреоїдектомія;

- тиреоїдектомія;

- операція Крайля.

Пацієнт отримує також курси супресивної гормонотерапії, радіойодтерапії, променевої та хіміотерапії (доксорубіцин, блеоміцин, цисплатин, вінкристин та ін.), гормонотерапії L-тироксином під контролем рівня тиреотропного гормону в сироватці крові.

Спостерігання і догляд за пацієнтом, незалежні медсестринські втручання

Спостерігати за станом пацієнта, вимірювати пульс, артеріальний тиск (при підвищеному рівні гормонів можуть виникати тахікардія, аритмія), у разі появи будь-яких змін — негайно викликати лікаря.

При асфіксії приготувати все необхідне для проведення екстреної операції — трахеостомії.

Навчання пацієнта й осіб, які його доглядають

Переконати у необхідності призначених оперативних втручань, пожиттєвої замісної гормонотерапії (рак щитоподібної залози).

Знайомити пацієнта з іншими пацієнтами, яким було проведено подібні операції з позитивними результатами.

Заборонити пацієнту курити, вживати алкоголь.

ЗДІЙСНЕННЯ МЕДСЕСТРИНСЬКОГО ПРОЦЕСУ В ПАЦІЄНТІВ, ПРООПЕРОВАНИХ З ПРИВОДУ ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИН ГОЛОВИ І ШИЇ

Визначення проблем пацієнта, медсестринська опіка в цей період здійснюються переважно палатною, маніпуляційною, перев’язувальною медсестрою онкологічного, урологічного відділення, онкологічного диспансеру.

І. МЕДСЕСТРИНСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Медична сестра оцінює здатність пацієнта забезпечувати функціональні потреби. Найчастіше виникають порушення дихання (при накладеній трахеостомі), споживання їжі і рідини (після операцій у ротовій порожнині, операції Крайля, коли пацієнт змушений харчуватися через зонд), підтримування нормальної температури тіла (при її підвищенні), сну, активного відпочинку (при болю, дискомфорті, кашлю за наявності трахеостомічної трубки), неспроможність спілкуватися (після видалення гортані), забезпечувати власну безпеку (при загальній фізичній слабкості, афонії, психоемоційних змінах після операції, особливо тих, які призвели до спотворення зовнішності).

II. МЕДСЕСТРИНСЬКА ДІАГНОСТИКА. ВИЗНАЧЕННЯ ПРОБЛЕМ ПАЦІЄНТА

Типові проблеми хворих, прооперованих з приводу злоякісних пухлин голови і шиї

Труднощі з диханням.

Біль, почервоніння шкіри навколо рани.

Труднощі при вживанні їжі.

Ризик виникнення асфіксії.

Ризик виникнення набряку трахеї.

Втрата голосової функції.

Ризик виникнення тиреотоксичного кризу.

Ризик виникнення судом.

Загальна слабкість, загальмованість, сонливість.

Біль у кінцівках.

Трофічні зміни шкіри.

Ризик виникнення метастазів, рецидиву основного захворювання.

Соціальна ізоляція, втрата працездатності.

III. ПЛАНУВАННЯ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ

Типові проблеми хворих, прооперованих з приводу злоякісних пухлин голови і шиї	Типові медсестринські діагнози у пацієнтів, прооперованих з приводу злоякісних пухлин голови і шиї	Мета	Планування медсестринських втручань
Безнадія, депресія, відчуття соціальної ізоляції, песимістичний погляд на майбутнє, байдужість до лікування	Психоемоційні зміни внаслідок проведеного оперативного втручання, що спотворило обличчя, шию	Нормалізація психоемоційного стану пацієнта	Дбайливо ставитись до пацієнта, адже він отримав не лише фізичну, а й психологічну травму, періодично розмовляти з пацієнтом, фіксувати його скарги, проблеми, повідомляти про них лікарю. Вислухати пацієнта, дати можливість задати питання, розповісти про свою проблему, побоювання, страх, інші відчуття. Заспокоїти пацієнта, спонукати до обговорення своїх проблем з близькими людьми, психологом. Забезпечити повноцінну психологічну та “медикаментозну підтримку” (знеболювальні, седативні препарати — за призначенням лікаря). Узгодити тактику поводження із пацієнтом, лікарем, який лікує, чи психологом. Розповісти пацієнту про тимчасовість наявності набряків, синців, шини, що відповідне сучасне медикаментозне лікування, реконструктивна, пластична хірургія дають хороші косметичні результати, а фізіопроцедури сприяють кращому розсмоктуванню синців та невеликих рубців.
Утруднене дихання. Біль, почервоніння, печіння в ділянці трахеостоми	Утруднене дихання, пов’язане із наявністю трехеостомічної трубки. Біль, почервоніння, печіння в ділянці трахеостоми внаслідок подразнення, мацерації шкіри виділешшми, щитком канюлі	Забезпечення належного догляду за трахеостомою	У перші дні після трахеостомії необхідно забезпечити цілодобовий нагляд медперсоналу чи родичів за пацієнтом, адже часто від цього залежить безпека його життя. У разі появи шумного, свистячого дихання через трахеостому промивати чи рекомендувати родичам промити внутрішню трубку. Допомагати лікарю у проведенні перев’язок (під час перев’язок відсмоктувати слиз із трахеї електровідсмоктувачем. Під час перев’язок обробляти шкіру навколо трахеостоми пастою Лaccapa, змінювати “штанці” — пов’язку під щитком трахеостомічної трубки)
Труднощі при вживанні їжі	Труднощі при вживанні їжі, пов’язані з наявністю назогастрального зонда. Брак знань у родичів про годування пацієнта через зонд	Забезпечення харчування пацієнта через зонд	Родичам надати інформацію, продемонструвати, як правильно годувати пацієнта через назогастральний зонд
Ризик виникнення асфіксії	Ризик виникнення асфіксії через закупорення трубки слизом, випадіння внутрішньої трубки, зміщення трахеостомічної трубки при кашлю тощо	Профілактика виникнення ускладнення. Невідкладна допомога при асфіксії	Під час перев’язок відсмоктувати слиз електро-відсмоктувачем з м’яким наконечником. При явищах асфіксії негайно покликати лікаря. Знати методику правильного і безболісного введення трахеостомічної трубки (півколовим рухом за ходом трахеї)
Ризик виникнення набряку трахеї	Ризик виникнення набряку трахеї через подразнення слизової оболонки трахеостомічною трубкою	Допомога лікарю у профілактиці виникнення та усуненні ускладнення	Відразу після операції ввести пластикову, меншу за діаметром, менш травматичну канюлю без внутрішньої трубки, поки пацієнт не звикне до її наявності і не навчиться її “відчувати”, доглядати за нею. Згодом замінити її на металеву
Втрата голосової функції	Втрата голосової функції після видалення гортані	Допомога пацієнту адаптуватись до післяопераційних змін	Навчити пацієнта методиці спілкування за наявності трахеостомічної трубки (прикривши зовнішній отвір трубки)
Ризик виникнення тиреотоксичного кризу	Ризик виникнення тиреотоксичного кризу у зв’язку з особливостями перебігу післяопераційного періоду після операцій на щитоподібній залозі	Запобігання виникненню ускладнення	За призначенням лікаря вводити знеболювальні, серцеві засоби. Забезпечити пацієнту підвищене положення в ліжку з нахилом голови вперед. Проводити динамічне спостереження за пацієнтом, щогодини вимірювати пульс, артеріальний тиск (може виникнути тахікардія, аритмія тощо), кожні 2 год вимірювати температуру тіла; якщо вища ніж 38 °С, а пульс частіший ніж 120 за 1 хв (тиреотоксична реакція), негайно викликати лікаря. При гарячці здійснювати відповідний догляд. Забезпечити подачу зволоженого кисню через носовий катетер. При блюванні надати відповідну допомогу
Ризик виникнення судом	Ризик виникнення судом у зв’язку з ушкодженням прищитоподібних залоз під час операції	Допомога лікарю при виникненні ускладнення	При появі судом надати відповідну невідкладну допомогу, викликати лікаря. Уводити призначені лікарем препарати кальцію (кальцію хлорид, глюконат кальцію)
Загальна слабкість, загальмованість, сонливість, біль у кінцівках, трофічні зміни шкіри	Загальна слабкість, загальмованість, сонливість, біль у кінцівках, трофічні зміни шкіри у зв’язку з різким зниженням (відсутністю) рівня гормонів щитоподібної залози після операції — тиреоїдектомії	Допомагати пацієнту в подоланні ускладнень	Попередньо узгодивши з лікарем, дати рекомендації, переконати пацієнта у необхідності приймати препарати щитоподібної залози (гормони) протягом усього життя
Ризик виникнення метастазів, рецидиву основного захворювання	Ризик рецидиву, пов’язаний з ростом пухлини, метастазуванням	Досягнення максимально тривалої ремісії	Передати необхідну інформацію та медичну документацію в поліклінічне відділення, амбулаторії з метою диспансеризації пацієнта. Порадити своєчасно звертатися після виписування зі стаціонару до лікаря-отоларинголога, онколога для профілактичних оглядів. Порадити пацієнту виконувати всі поради лікаря, відмовитись від шкідливих звичок, уникати стресових ситуацій, своєчасно лікувати супутні захворювання
Втрата працездатності, соціальна ізоляція	Втрата працездатності внаслідок погіршення загального стану, болю. Соціальна ізоляція у зв’язку із зміною зовнішнього вигляду, інвалідністю	Допомога пацієнту соціально адаптуватись	Провести психологічну підтримку пацієнта та членів його родини. Навчити і залучити родичів пацієнта догляду за ним у домашніх умовах, розповісти родичам про альтернативні заклади по догляду за невиліковними хворими (хоспіси). Запропонувати родичам звернутися у відповідні соціальні служби. Рекомендувати пацієнтам після радикального лікування підібрати роботу, не пов’язану з важкими фізичними навантаженнями

ІV. РЕАЛІЗАЦІЯ ПЛАНУ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ

Медсестри поліклінічного відділення з метою профілактики та раннього виявлення рецидиву і метастазування разом з лікарем проводять диспансеризацію пацієнтів згідно з чинними наказами МОЗ України та клінічними протоколами, затвердженими Наказом МОЗ України № 554 від 17.09.2007 р.

Диспансеризація хворих на рак губи, ротової порожнини, глотки

ЛПЗ загально- лікарняної мережі

Консультативна

поліклініка

спеціалізованого

закладу

Стаціонар

спеціалізованого

закладу

Обстеження

при

диспансеризації

хворих

Кратність

обстеження

Обов’язкові обстеження кожні 3 міс. протягом 1-го року, наступні 2 роки — 2 рази на рік

Обсяг

обстеження

Фізикальне бстеження.

Ортопантомографія нижньої щелепи.

Ультразвукове дослідження шиї

Обстеження проводять за потреби уточнення даних, отриманих на попередньому етапі

Поглиблене обстеження проводять за потреби уточнення даних, отриманих на попередніх етапах

Диспансеризація хворих на рак верхньощелепної пазухи

ЛПЗ загально- лікарняної мережі

Консультативна

поліклініка

спеціалізованого

закладу

Стаціонар

спеціалізованого

закладу

Обстеження

при

диспансеризації

хворих

Кратність

обстеження

Кожні 3—4 міс. протягом 1-го року, на 2-й рік — 1 раз на 6 міс., у подальшому 1 раз на рік

Обсяг

обстеження

Фізикальне обстеження.

Риноскопія.

Ультразвукове дослідження лімфатичних вузлів шиї (за потреби)

Обстеження проводять за потреби уточнення даних, отриманих на попередньому етапі

Поглиблене обстеження проводять за потреби уточнення даних, отриманих на попередніх етапах

Диспансеризація хворих на рак щитоподібної залози

ЛПЗ загально- лікарняної мережі

Консультативна

поліклініка

спеціалізованого

закладу

Стаціонар

спеціалізованого

закладу

Обстеження

при

диспансеризації

хворих

Кратність

обстеження

Обов’язкові огляди кожні 3—4 міс. протягом 1-го року, на 2-й рік 1 раз на 6 міс., у подальшому 1 раз на рік

Обсяг

обстеження

Фізикальне обстеження.

Ультразвукове дослідження.

Рентгенографія грудної порожнини

Визначення рівня гормонів щитоподібної залози та ТТГ у сироватці крові для корекції дози сунресивної гормонотерапії L-тироксином.

Виявлення маркерів раку щитоподібної залози: кальцитоніну, тиреоглобуліну

Поглиблене обстеження проводять за потреби уточнення даних, отриманих на попередніх етапах

ОЦІНЮВАННЯ ЯКОСТІ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ ТА КОРЕКЦІЯ ПЛАНУ

Медична сестра, допомагаючи лікарю в лікуванні пацієнтів зі злоякісними пухлинами різної локалізації, повинна оцінити якість медсестринської допомоги, ефективність догляду відповідно до отриманих результатів, реакції самого пацієнта, його оточення.

Слід відзначити, чи досягнута поставлена мета (здійснено медсестринські втручання для допомоги лікарю у своєчасній діагностиці злоякісної пухлини, пацієнт перебуває під спостереженням, готується (або готовий) до оперативного втручання; вирішено супутні проблеми; особам, які оточують пацієнта, надано необхідну інформацію щодо догляду за пацієнтом в до- та післяопераційний періоди; проведено відповідне оперативне втручання, відсутні післяопераційні ускладнення; пацієнту забезпечено адекватний догляд, родичам надано необхідну інформацію) чи, можливо, відсутній очікуваний результат або його погіршення.

Медична сестра має також виявити побічні ефекти, виявлені нові проблеми і провести відповідну корекцію медсестринських втручань.

	Злоякісні пухлини губи	Злоякісні пухлини ротової порожнини
Статистика	Близько 4 випадків на 100 тис. населення, частіше хворіють чоловіки віком 40 - 60 років	Близько 8 випадків на 100 тис. населення, частіше хворіють чоловіки віком 60—70 років
Причини виникнення, сприятливі фактори	Передракові захворювання, хронічна травматизація уламками зубів, невдалими протезами, тривала інсоляція, зміна клімату (обвітрювання), хронічні опіки етиловим спиртом, гострою та гарячою їжею, куріння
Переважна локалізація	Нижня губа уражається частіше	Найчастіше уражаються бічна поверхня язика, дно ротової порожнини, піднебіння, коміркові відростки, слизова оболонка щік
Морфологічні форми	Переважно плоскоклітинний рак з ороговінням, а також без ороговіння (із залозистою структурою, судинні та ін.)
Макроскопічні форми	Екзогенна: папілярна, бородавчаста. Ендогенна: виразкова, інфільтративна (щільна пухлина в товщі тканини без чітких меж)
Метастазування	Лімфогенним шляхом: у лімфатичні вузли шиї — підпідборідні, піднижньощелепні, вздовж яремної вени (глибокі шийні — частіше при раку язика), задньошийні, надключичні, передгортанні та притрахейні, щічні та потиличні, привушні лімфовузли
Стадії захворювання	I—II (ТІ—2N0 М0) ІІІ (Т3 N0 M0, Т1—3 N1 M0) IV (T4 N0—1 М0, ТІ—4 N2—3 М0—1)
Здійснення медсестринського процесу І. МЕДСЕСТРИНСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ
	Дані анамнезу: тривале куріння, зловживання міцними напоями
	Дані обстеження: ущільнення або тріщини на губі, що тривалий час не загоюються, злущування або розростання, подібні до цвітної капусти, часто з мокнучою поверхнею і виразкуванням кратероподібної форми з твердими валикоподібними краями	Дані обстеження: виявляються тривало існуючі ерозії, виразки, тріщини, білясті плями, вузлики та ущільнення, розростання в товщі язика
	Оцінювання здатності самостійного забезпечення функціональних потреб: порушення дихання (при обтурації, стисненні пухлиною дихальних шляхів), споживання їжі та рідини, сну та відпочинку (при болю на пізніх стадіях захворювання), неспроможність підтримувати особисту гігієну, турбуватися про свій зовнішній вигляд, спілкуватися з іншими людьми, виконувати роботу, яка приносить задоволення (при приєднанні ускладнень: кровотечі, розпаду, а також при спотворенні обличчя, болю)