ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

Перелік злоякісних захворювань жіночих статевих органів розглянутих нижче:

1. Рак шийки матки.

Реалізація плану медсестринських втручань (рак шийки матки).

2. Рак тіла матки.

Реалізація плану медсестринських втручань (рак ендометрія).

3. Рак яєчників.

Реалізація плану медсестринських втручань.

Здійснення медсестринського процесу у віддалений післяопераційний період та під час відновного лікування.

4. Хоріонепітеліома матки.

Реалізація плану медсестринських втручань.

РАК ШИЙКИ МАТКИ

Загальна кількість випадків захворювання на ЗН шийки матки в 2013 році - 5.018.

Захворюваність на ЗН шийки матки в 2013 році - 21.8 на 100.000 жінок.

Загальна кількість померлих від ЗН шийки матки в 2013 році 2.017.

Не прожили 1 року з числа вперше захворілих в 2013 р. 15,1%.

В структурі захворюваності населення України на ЗН рак шийки матки на 5 місці (5,8%).

В структурі смертності від ЗН населення України рак шийки матки на 8 місці (5,6%).

Теорії виникнення:

- вірусна (віруси простого герпесу, вірус папіломи людини, передаються статевим шляхом),

- гормональна (порушення балансу жіночих статевих гормонів),

- механічна (травми під час абортів, пологів).

Середній вік пацієнток — близько 50 років.

Розрізняють:

• фонові захворювання:

- псевдоерозії,

- проста лейкоплакія,

- цервіцит,

- кольпіт,

- ендометріоз,

- поліпи;

• передракові захворювання: дисплазія (порушення нормальної структури епітелію з ознаками ороговіння та без ознак атипії) різного ступеня тяжкості;

• рак:

- внутрішньоепітеліальний,

- мікроінвазивний (діагностується лише морфологічно),

- інвазивний (найчастіше на межі багатошарового плоского і циліндричного епітелію, у менопаузі — на рівні внутрішнього вічка);

Морфологічні типи:

- плоскоклітинний з ороговінням – найчастіше,

- нероговіючий,

- залозистий, світлоклітинний – рідше.

Стадії захворювання:

0 (Tis),

І А1 (інвазія < 3 мм); (TlalN0M0)

І А2 (інвазія 3—5 мм); (Tla2N0M0)

І В1 (інвазія < 4 см); (T1b1N0M0)

І В2-ІІА (III) (T1b—2а N0—1МО)

ІІ В (T2bN0-lM0)

IIIA (T3aN0M0)

ІІІ В (T3bN0M0)

III (Т3а-bNlMO)

IV (Т4, будь-яке NM1)

Метастазування:

- лімфогенним шляхом: у регіонарні лімфовузли (розташовані навколо шийки матки, затульні, клубові) та віддалені лімфовузли;

- гематогенним шляхом: у легені, печінку, кістки таза, стегнові кістки, хребет.

Здійснення медсестринського процесу

І. МЕДСЕСТРИНСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Під час обстеження пацієнтки, госпіталізованої з підозрою на рак шийки матки, палатна медсестра користується загальноприйнятою схемою медсестринського обстеження, звертаючи особливу увагу на:

- анамнестичні дані:

§ ранній початок статевого життя,

§ ранні пологи, аборти,

§ часта зміна сексуальних партнерів,

§ венеричні захворювання,

§ діагностовані в минулому ерозії шийки матки,

§ запальні процеси жіночих статевих органів,

§ порушення менструального циклу,

§ куріння;

- дані об'єктивного обстеження:

§ схуднення,

§ блідість шкіри,

§ наявність різного роду виділень з піхви,

§ збільшені, неболючі пахвинні лімфовузли;

- оцінювання здатності самостійного задоволення фізіологічних потреб: неспроможність підтримувати особисту гігієну (при виділеннях з піхви), виконувати звичну роботу (при слабкості, виснаженні, болю в пізніх стадіях захворювання).

ІІ. МЕДСЕСТРИНСЬКА ДІАГНОСТИКА. ВИЗНАЧЕННЯ ПРОБЛЕМ ПАЦІЄНТА

NB! Перші стадії раку шийки матки перебігають безсимптомно. Поява характерних скарг свідчить про поширеність пухлинного процесу.

Симптоми раку шийки матки називають симптомами смерті.

Типові дійсні (наявні) проблеми хворих на рак шийки матки, пов’язані з основним захворюванням

Водянисті виділення з піхви, кровомазання.

Кров’янисті, кров’янисто-водянисті виділення з піхви (типу м’ясних помиїв), інколи з неприємним запахом.

Кровотеча з піхви.

Біль унизу живота, у піхві, часто нестерпний, що іррадіює у ногу чи в спину.

Типові потенційні проблеми хворих на рак шийки матки, пов’язані з основним захворюванням

Біль, різі при сечовипусканні, біль у спині, попереку.

Ризик виникнення кровотечі.

Виділення сечі, калу з піхви.

РАК ТІЛА МАТКИ

Загальна кількість випадків захворювання ЗН тіла матки в 2013 році - 7.777.

Захворюваність на ЗН тіла матки 33.8 на 100.000 жінок.

Загальна кількість померлих від ЗН тіла матки в 2013 році - 2.028.

Не прожили 1 року з числа вперше захворілих в 2013 р. 11.7%.

В структурі захворюваності на ЗН населення України в 2013 році рак тіла матки посідає 3-тє місце - 9,0%.

В структурі смертності від ЗН населення України 2013 році посідає 7 місце - 5,6%.

Теорії виникнення:

- гормональна (через підвищену концентрацію естрогенів, що призводить до проліферації ендометрія з наступною атиповою гіперплазією),

- генетична (“родинні раки”),

- вірусна.

Середній вік хворих — близько 55 років.

Типовим місцем росту злоякісної пухлини є один із кутів порожнини матки.

Розрізняють:

• доброякісні зміни: поліп, гіперплазія ендометрія;

• передракові захворювання: атипова гіперплазія ендометрія (розростання різної форми і розмірів);

• злоякісні пухлини:

- аденокарцинома (80 %),

- світлоклітинний,

- залозистоплоскоклітинний,

- недиференційований,

- серозно-папілярний рак.

Макроскопічні форми:

- найчастіше пухлини ростуть екзофітно — у просвіт матки, часто на широкій основі, рідше у формі поліпа, що нагадує цвітну капусту;

- рідше спостерігається ендофітний ріст, що нагадує виразку із щільною основою.

Стадії захворювання:

І А (TlaN0M0);

І B1 (TlbN0M0) поверхнева інвазія, локалізація пухлини у верхній частині слизової оболонки матки, G1;

І B2 (TlbN0M0) інвазія до S міометрія, локалізація пухлини у нижній частині слизової оболонки матки, G2—3;

І С (T1c—2aN0M0 G2—3),

ІІ B1 (T2bN0M0 Gl);

ІІ B2 (T2bN0—1M0G3);

ІІІ A (T3aN0—1M0 Gl—3);

ІІІ B(T3bN0—1M0 Gl—3);

ІV (T4a—4bN0—1M01).

Метастазування:

- лімфогенним шляхом: у регіонарні лімфовузли (розташовані навколо матки, крижові, затульні, клубові);

- гематогенним шляхом: у легені, печінку, яєчники, кістки таза, хребет.

Здійснення медсестринського процесу

І. МЕДСЕСТРИНСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Під час обстеження пацієнтки, госпіталізованої з підозрою на злоякісну пухлину ендометрія, палатна медсестра користується загальноприйнятою схемою медсестринського обстеження, звертаючи особливу увагу на:

- анамнестичні дані:

порушення функції яєчників,

тривале застосування гормональних препаратів з лікувальною чи контрацептивною метою,

тривале застосування імунодепресивних засобів,

рак тіла матки у близьких родичів,

фіброми матки,

пізня менопауза,

мала кількість або відсутність вагітностей,

наявність цукрового діабету,

наявність ожиріння;

- дані об’єктивного обстеження:

блідість,

ожиріння,

наявність виділень з піхви,

збільшені пахвинні лімфовузли,

іноді збільшення об’єму живота;

- оцінювання здатності самостійного задоволення фізіологічних потреб: труднощі при підтриманні особистої гігієни (при виділеннях з піхви), неспроможність виконувати звичну роботу (при слабкості, виснаженні, болю на пізніх стадіях захворювання).

ІІ. МЕДСЕСТРИНСЬКА ДІАГНОСТИКА.

ВИЗНАЧЕННЯ ПРОБЛЕМ ПАЦІЄНТА

NB! Скарги з’являються уже на пізніх стадіях захворювання.

Типові дійсні (наявні) проблеми хворих на рак тіла матки, пов’язані з основним захворюванням

Водянисті, кров’янисті виділення з піхви.

Кровотечі (у жінок репродуктивного віку — нерегулярні).

Біль унизу живота.

Біль, різі при сечовипусканні, біль у спині, попереку.

Типові потенційні проблеми хворих на рак тіла матки, пов’язані з основним захворюванням

Поява гною, виділень з піхви з неприємним запахом.

Підвищення температури тіла.

Збільшення об’єму живота.

ІІІ. ПЛАНУВАННЯ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ

Планування медсестринських втручань залежить від стадії ракової пухлини, обсягу діагностичних та лікувальних втручань (хірургічне лікування, променева, хіміотерапія при раку шийки матки, а також хірургічне лікування, променева, хіміо-, гормонотерапія при раку ендометрія).

Основне значення для прогнозу наслідків лікування раку шийки матки має стадія захворювання. П’ятирічне виживання із захворюванням IB стадії — 80—85 % ,11 — 60 % , III — 30 %, IVA — 8—15 %, IVB стадії — 0 % . На прогноз також впливають гістологічна структура пухлини та застосований метод лікування. Несприятливими прогностичними ознаками вважають емболізацію раковими клітинами лімфатичних і кровоносних судин строми, метаплазію в регіонарних лімфатичних вузлах, двобічне ушкодження приматкової клітковини, наявність анемії тощо.

При ураженні пухлиною порожнини матки п’ятирічне виживання становить 65 % . Воно залежить також від глибини інвазії процесу в стінку матки, ступеня диференціації пухлини. При аденокарциномі ендометрія одужання спостерігається у 73 % пацієнток, при папілярному раку — у 63 % .

Плануючи медсестринські втручання, медсестра здійснює спостереження і догляд за пацієнткою в обсязі, який відповідає медсестринському плану вирішення типових проблем, які виникають у перед-, інтра-, післяопераційний періоди, при проведенні специфічного консервативного лікування, вписує в план вирішення проблем, зумовлених злоякісною пухлиною.

Типові проблеми хворих на рак шийки, тіла матки	Типові медсестринські діагнози при раку шийки, тіла матки	Мета	Планування медсестринських втручань
Виділення з піхви	Кровомазання після статевого акту (контактні кровотечі), кров’янисті, кров’янисто-водянисті виділення з піхви (типу м’ясних помиїв), інколи з неприємним запахом у зв’язку із витіканням крові і лімфи при розпаді пухлини, проростанні нею судин. Виділення сечі, калу з піхви у зв’язку з формуванням кишково-піхвових, нориць	Допомога лікарю у здійсненні заходів щодо своєчасної діагностики і лікування злоякісної пухлини	Підготувати пацієнтку і все необхідне для взяття біологічних матеріалів для лабораторних досліджень. Підготувати пацієнтку, все необхідне для проведення призначених інструментальних досліджень, оперативних втручань. Вводити лікарські препарати згідно з листком призначень. Допомагати лікарю у проведенні променевого лікування чи хіміотерапії. При виділеннях з піхви пропонувати пацієнтці користуватися одноразовими гігієнічними прокладками
Біль	Біль унизу живота, у піхві, часто нестерпний, що іррадіює у ногу чи в спину, пов’язаний із проростанням пухлини в навколоматкову клітковину, стисненням нерва, сечоводу. Біль у спині, різі при сечовипусканні, біль у попереку у зв’язку із приєднанням висхідної інфекції, ускладнень з боку нирок (піонефроз, гідронефроз)	Ліквідація або зменшення болю	За призначенням лікаря вводити ненаркотичні, наркотичні анальгетики. Застосовувати допоміжні (немедикаментозні: фізичні, психологічні) методи усунення болю. Готувати пацієнтку до призначеного оперативного втручання
Неспроможність доглядати за собою самостійно	Неспроможність доглядати за собою самостійно у зв’язку з ослабленням фізичної активності, наявністю патологічних виділень з піхви	Забезпечення відповідного догляду	Здійснити заходи щодо забезпечення особистої гігієни пацієнтки, фізіологічних відправлень, надати допомогу при вживанні їжі, запобігти розвитку пролежнів. При виділеннях з піхви запропонувати користуватися одноразовими прокладками, підгузниками
Ризик виникнення кровотечі	Кровотеча, пов’язана із розпадом пухлини, проростанням, руйнуванням пухлиною судин	Зупинка кровотечі	У разі виділення значної кількості крові з піхви повідомити лікаря. За потреби провести тампонаду піхви
Збільшення об’єму живота	Збільшення об’єму живота через накопичення рідини в черевній порожнині при метастазуванні раку ендометрія в очеревину	Евакуація асцитичної рідини	Приготувати все необхідне для проведен-ня лапароцентезу. Асистувати лікарю під час проведення процедури. Відправити асцитичний вміст на цитологічне дослідження. Спостерігати за пацієнткою: вимірювати артеріальний тиск, пульс (можливий колапс), доглядати за накладеною після лапароцентезу пов’язкою
Виділення через дренажі з піхви, черевної порожнини	Виділення через дренажі з піхви, черевної порожнини у зв’язку із проведеною операцією на органах малого таза	Здійснення відповідного догляду	Спостерігати за станом і функціонуван-ням дренажів, проводити перев’язки. Починаючи з 3-го дня після операції (видалення матки з придатками) проводити спринцювання піхви розчинами фурациліну і ромашки (200 мл) за допомогою шприца Жане

ІV. РЕАЛІЗАЦІЯ ПЛАНУ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ (Рак шийки матки)

Виконання призначень лікаря

Вводити препарати згідно з листком призначень: знеболювальні, гемостатичні засоби, інфузійні рідини (водно-сольові, дезінтоксикаційні розчини), проводити трансфузії.

Підготувати пацієнтку і все необхідне для взяття біологічних матеріалів (крові, сечі, калу) з метою проведення лабораторних досліджень.

Підготувати пацієнтку і все необхідне для проведення таких обстежень та інструментальних досліджень (провести психологічну, фізичну підготовку до обстеження, підготувати дзеркала, стерильні рукавички):

- гінекологічного:

• огляд у дзеркалах,

• дворучне (бімануальне) обстеження через піхву,

• ректальне обстеження,

- цитологічного дослідження мазків із цервікального каналу та шийки матки (підготувати шпатель, палички, предметні скельця, направлення для проведення, фіксація матеріалу розчином Нікіфорова);

NB! Матеріал для цитологічного дослідження у здорових жінок, наприклад, при масовому обстеженні з метою виявлення раку шийки матки (профілактичний цитологічний скринінг), беруть із піхвової частини шийки матки, цервікального каналу та на стику епітелію цих частин; у пацієнток із підозрою на рак — прицільно із підозрілого місця перед бімануальним оглядом.

Мікроскопічна оцінка фіксованих та фарбованих мазків шийки матки за Папаніколау передбачає 6 типів препаратів:

І тип — цитограма без особливостей;

IIа тип — запальний процес;

ІІб тип — запальний процес із проліферацією епітелію;

ІІІа тип — слабка дисплазія на фоні запалення або помірна дисплазія на фоні метаплазії;

ІІІб тип — тяжка дисплазія;

IV тип — початок малігнізації або дає підставу підозрювати рак;

V тип — зміни епітелію дають підставу із впевненістю говорити про рак;

VI тип — не дозволяє видати заключения через неповноцінні мазки;

- біопсії із наступним гістологічним дослідженням шматочка тканини із підозрілого місця під контролем кольпоскопії;

- роздільного діагностичного вишкрібання порожнини матки та цервікального каналу;

- кольпоскопічного дослідження — огляд шийки матки і піхви при 8—32-разовому збільшенні за допомогою кольпоскопа. Інформативність методу зростає під час оброблення шийки матки відповідними розчинами, що покращує розпізнавання окремих елементів;

- цистоскопії, ректоскопії (виявлення проростань у суміжні органи, визначення стадії процесу).

Фото. Проведення кольпоскопічного дослідження.

Мал. Скринінг на рак шийки матки – щорічне цитологічне дослідження матеріалу із цервікального каналу та піхвової частини шийки матки.

Фото. Щипці для біопсії шийки матки.

Оперативне втручання. При виконанні планового оперативного втручання медсестра повинна провести належну психологічну, фізичну і медикаментозну підготовку пацієнтки до призначеної операції. Операційна медична сестра повинна приготувати все необхідне для проведення призначеної операції.

Пацієнтці можуть виконувати такі оперативні втручання:

- конізація (конусоподібне вирізання),

- ампутація шийки матки (із наступним гістологічним дослідженням) на 0 стадії раку (передінвазивний рак), особливо у ланок віком до 40 років;

- проста гістеректомія при цервікальній локалізації процесу або інших несприятливих чинниках: фіброміома матки, пухлини придатків;

- радикальна гістеректомія за Вертгаймом;

- екстирпація шийки матки у жінок віком понад 40 років;

- розширена екстирпація матки з придатками і верхньою третиною піхви з лімфаденектомією.

Променева терапія. На кожній стадії злоякісного процесу проводять передопераційну чи післяопераційну променеву терапію: зовнішнє опромінення чи внутрішньо-порожнинні аплікації радіоактивних препаратів.

Паліативні курси хіміотерапії — при несприятливому перебігу (термінальні стадії, низькодиференційований рак, цервікальна форма, великий об’єм первинної пухлини, вік до 50 років, метастатичне ураження регіонарних лімфатичних вузлів) — проводять з метою як радикального курсу поєднаної променевої терапії, так і комбінованого лікування: неад’ювантна та ад’ювантна хіміотерапія (циснлатин, блеоміцин, етонозид, флуороурацил та ін.) і симптоматичне лікування.

Спостерігання і догляд за пацієнткою, незалежні медсестринські втручання

При значних виділеннях із статевих органів рекомендувати використовувати гігієнічні прокладки, стежити за чистотою натільної, постільної білизни, замінювати в міру забруднення.

При кровотечі зі статевих органів негайно повідомити лікаря, накласти стисну пов’язку на промежину (тугий валик з вати і марлі), лід на цю ділянку, за потреби приготувати все необхідне для тампонад и піхви.

Навчання пацієнтки й осіб, які її доглядають

Переконати у необхідності призначених операцій, променевої, хіміотерапії.

Розповісти пацієнтці, її родичам про значення особистої гігієни для профілактики виникнення ускладнень, особливо за наявності значних уплавів, виділень з неприємним запахом, кишково-піхвових і сечостатевих нориць, навчити основним аспектам гігієни зовнішніх статевих органів, навколовідхідникової ділянки.

Підтримувати душевний стан пацієнтки, вселяти віру в позитивне вирішення її проблем.

Перед проведенням радикальних операцій, особливо пацієнткам репродуктивного віку, посприяти передопераційній консультації психолога, психіатра.

Розповісти родичкам пацієнтки про принципи профілактики раку шийки матки.

NB! Профілактика виникнення раку шийки матки

Впорядковане статеве життя (за принципом “одне життя — один статевий партнер”).

Використання презервативів при зміні статевих партнерів.

Регулярні щорічні огляди в гінеколога із цитологічним дослідженням мазків з шийки матки - цитологічний скринінг.

Своєчасне і правильне лікування передракових станів.

Вакцинація проти вірусу папіломи людини (до початку статевого життя, до інфікування вірусом).

NB! Профілактика папіломавірусної інфекції = профілактика раку шийки матки. В Україні зареєстровано дві вакцини проти папіломавірусної інфекції. Відповідно до затверджених в Україні інструкцій вакцина Церварикс® (бівалентна) може бути рекомендована для застосування з 10 річного віку, вакцина Гардасил® (квадривалентна) - з 9 років. З такого ж віку рекомендовано застосовувати дані вакцини в країнах ЄС та в США.

IV. РЕАЛІЗАЦІЯ ПЛАНУ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ (Рак ендометрія)

Виконання призначень лікаря

Вводити препарати згідно з листком призначень (знеболювальні, гормональні, гемостатичні препарати), проводити інфузії, трансфузії.

Підготувати пацієнтку і все необхідне для взяття біологічних матеріалів (крові, сечі, калу) з метою проведення лабораторних досліджень.

При асциті підготувати все необхідне для проведення лапароцентезу.

Підготувати пацієнтку і все необхідне для проведення таких обстежень та інструментальних досліджень:

- гінекологічного: огляд у дзеркалах, дворучне обстеження через піхву, ректальне обстеження (лікар може виявити збільшення матки, потовщення шийки матки, наявність сукровичних, кров’янистих виділень, метастази у стінки піхви, у регіонарні лімфовузли малого таза). Потрібно провести психологічну, фізичну підготовку пацієнтки до обстеження, підготувати дзеркала, стерильні рукавички;

- біопсії — після діагностичного вишкрібання кюреткою порожнини матки біоптичний матеріал відправляють на цитологічне і гістологічне дослідження;

- ультразвукової діагностики органів черевної порожнини, заочеревинного простору, малого таза та регіонарних лімфатичних вузлів — для визначення локалізації, розмірів пухлини, діагностики метастазів;

- гістероскопії за допомогою апарата з оптичною системою — гістероскопа для огляду порожнини матки та взяття біоптату.

При плановому оперативному втручанні медсестра повинна провести належну психологічну, фізичну і медикаментозну підготовку пацієнтки до призначеної операції. Пацієнтці можуть виконувати такі оперативні втручання, як:

- пангістеректомія;

- розширена пангістеректомія + оментектомія, видалення парааортальних лімфатичних вузлів (при їх метастатичному ураженні);

- екстирпація матки з придатками.

У разі поширення злоякісного процесу для профілактики виникнення метастазів хірургічне лікування доповнюють променевою інвагінальпою, внутрініньопорожнинною та дистанційного променевою терапією на ділянку малого таза (здебільшого пухлини матки малочутливі до опромінення), поліхіміотерапією (доксорубіцин + карбоплатин (або цисилатин) + циклофосфамід (4-6 курсів та ін.), гормонотерапією (медроксипрогестерону ацетат 500 мг 2 рази на тиждень — 6 міс.; 500 мг 1 раз на місяць до 3 років разом з тамоксифеном 20 мг на добу).

Операційна медична сестра повинна приготувати все необхідне для проведення призначеної операції.

Спостереження і догляд за пацієнткою, незалежні медсестринські втручання

При значних виділеннях зі статевих органів рекомендувати використовувати гігієнічні прокладки, стежити за чистотою натільної, постільної білизни, замінювати в міру забруднення.

При кровотечі зі статевих органів негайно повідомити лікаря, накласти стисну пов’язку на промежину (туго прибинтувати валик із вати і марлі), застосувати лід на низ живота, за потреби приготувати все необхідне для тампонади піхви.

Навчання пацієнтки й осіб, які її доглядають

Розповісти пацієнтці, її родичам про значення особистої гігієни для профілактики виникнення ускладнень, особливо за наявності значних уплавів, виділень із неприємним запахом, навчити основним аспектам гігієни зовнішніх статевих органів.

Перед проведенням радикальних операцій пацієнткам репродуктивного віку посприяти передопераційній консультації психолога, психіатра.

РАК ЯЄЧНИКІВ

Загальна кількість випадків захворювання ЗН яєчників в 2013 році - 4.216.

Захворюваність на ЗН яєчників 18.4 на 100.000 жінок.

Загальна кількість померлих від ЗН яєчників в 2013 році - 2.296.

Не прожили 1 року з числа вперше захворілих в 2013 р. 27.9 %.

В структурі захворюваності на ЗН населення України в 2013 році рак яєчників посідає 7-ме місце - 4,9 %.

В структурі смертності від ЗН населення України 2013 році рак яєчників посідає 5-те місце - 6,3%.

NB! Захворюваність на рак яєчників становить близько 18 випадків на 100 тис. населення і посідає перше місце серед причин смерті від злоякісних пухлин жіночих статевих органів.

Виділяють теорії виникнення:

- гормональну (через підвищену концентрацію естрогенів),

- механічну (травматизація яєчників під час попередньо проведених операцій із приводу кіст, кістом, фіброміом),

- генетичну (“сімейні раки”).

Найчастіше захворювання виникає у жінок безпосередньо до або після настання менопаузи.

Розрізняють:

- первинний рак яєчників, коли попередньо не було кістозних змін;

- вторинний рак яєчників, що виник унаслідок малігнізації кістоми;

- метастатичний рак яєчників, як наслідок метастазування раку шлунка (метастази Крукенберга).

Морфологічно розрізняють такі пухлини:

- епітеліальні,

- строми статевого тяжа,

- герміногенні,

- гонадобластоми,

- м’яких тканин,

- некласифіковані,

- метастатичні,

- пухлиноподібні процеси.

Метастазування:

- імплантаційним шляхом (найчастіше): поширення (дисемінація) процесу на очеревину малого таза;

- лімфогенним шляхом: у регіонарні лімфовузли (затульні, клубові, крижові, парааортальні, пахвинні);

- гематогенним шляхом: у чепець, печінку, легені, плевральну порожнину, пупок.

Стадії захворювання:

IA(TlaN0M0);

IB (TlbN0M0);

ІС (TlcN0M0);

ІІА (T2aN0M0);

ІІВ (T2bN0M0);

IIC (T2cN0M0);

IIIA (T3aN0M0);

ІІІВ (T3bN0M0);

ІІІС (T3cN0M0), (будь-якеТІІІМ0);

IV (будь-яке Т, будь-яке NM1).

Здійснення медсестринського процесу

І. МЕД СЕСТРИНСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Під час обстеження пацієнтки, госпіталізованої з підозрою на рак яєчників, палатна медсестра користується загальноприйнятою схемою медсестринського обстеження, звертаючи особливу увагу на:

- анамнестичні дані:

порушення функції яєчників,

тривале застосування гормональних препаратів з лікувальною чи контрацептивною метою,

рак яєчників у близьких родичів,

ранній початок менструацій,

рання чи пізня менопауза,

мала кількість або відсутність вагітностей;

- дані об’єктивного обстеження:

здуття живота,

інколи збільшений об’єм живота,

втрата маси тіла,

на пізніх стадіях можливі: задишка, субфебрильна температура тіла;

- оцінювання здатності самостійного забезпечення функціональних потреб:

порушення дихання (обмеження екскурсій грудної клітки при асциті),

порушення споживання їжі та рідини,

порушення нормального виділення з організму продуктів життєдіяльності (за відсутності апетиту, при нудоті, болю у животі, закрепах чи проносах),

порушення сну та відпочинку,

неспроможність виконувати звичну роботу (при слабкості, виснаженні, болю).

ІІ. МЕДСЕСТРИНСЬКА ДІАГНОСТИКА. ВИЗНАЧЕННЯ ПРОБЛЕМ ПАЦІЄНТА

NB! Для раку яєчників характерною є відсутність специфічних скарг, симптомів.

Типові дійсні (наявні) проблеми хворих на рак яєчників, пов’язані з основним захворюванням

Відчуття дискомфорту в животі.

Безпричинна слабкість, нездужання, зниження працездатності.

Важкість, біль унизу живота, у надчеревній ділянці, підребер’ї.

Розлади менструацій.

Проноси чи закрепи.

Відсутність апетиту, нудота.

Здуття живота, переймоподібний біль у животі.

Типові потенційні проблеми хворих на рак яєчників, пов’язані з основним захворюванням

Збільшення об’єму живота.

Задишка.

Підвищення температури тіла.

Різке схуднення, кахексія.

Ризик виникнення метастазів, TEЛA (тромбоемболії легеневої артерії).

Соціальна ізоляція, втрата працездатності.

ІІІ. ПЛАНУВАННЯ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ

Планування медсестринських втручань залежить від стадії ракової пухлини, обсягу діагностичних та лікувальних втручань (хірургічне лікування, променева, хіміотерапія).

П’ятирічне виживання пацієнток (якщо рак діагностовано па І і II стадіях захворювання) становить 30 % .

Плануючи медсестринські втручання, медсестра здійснює спостереження і догляд за пацієнткою в обсязі, який відповідає медсестринському плану вирішення типових проблем, що виникають у перед-, інтра-, післяопераційний періоди, при проведенні паліативної, променевої та хіміотерапії, вписує в план вирішення проблем, зумовлених раком яєчників.

Типові проблеми хворих на рак яєчників	Типові медсестринські діагнози при раку яєчників	Мета	Планування медсестринських втручань
Порушення загального стану	Відчуття болю, дискомфорту в животі, безпричинної слабкості, нездужання, зниження працездатності у зв’язку із пухлинною інтоксикацією	Нормалізація загального стану пацієнтки, зменшення або ліквідація болю	Підготувати пацієнтку і все необхідне для взяття біологічних матеріалів для лабораторних досліджень. Підготувати пацієнтку, все необхідне для проведення призначених інструментальних досліджень, оперативного втручання. Вводити лікарські препарати згідно з листком призначень
Розлади менструацій	Розлади менструацій у зв’язку із порушенням гормональної функції	Здійснення заходів для своєчасної діагностики і лікування злоякісної пухлини	Допомагати лікарю у проведенні променевого лікування чи хіміотерапії. Допомагати пацієнтці у профілактиці та подоланні ускладнень променевої та хіміотерапії.
Диспепсія	Проноси чи закрепи внаслідок росту пухлини, стиснення кишок		Відкоригувати харчування
Відсутність апетиту, нудота, блювання	Відсутність апетиту, нудота, блювання у зв’язку із пухлинною інтоксикацією
Збільшення об’єму живота	Збільшення об’єму живота через накопичення рідини в черевній порожнині при метастазуванні раку ендометрія в очеревину	Евакуація асцитичної рідини	Приготувати все необхідне для проведення лапароцентезу. Асистувати лікарю під час проведення процедури. Відправити асцитичний вміст на цитологічне дослідження. Спостерігати за пацієнткою (вимірювати артеріальний тиск, пульс — можливий колапс), доглядати за накладеною після лапароцентезу пов’язкою
Виділення через дренажі з піхви, черевної, порожнини	Виділення через дренажі з піхви, черевної порожнини у зв’язку із проведеною операцією на органах малого таза	Здійснення відповідного догляду	Спостерігати за станом і функціонуванням дренажів, проводити перев’язки. Починаючи з 3-го дня після операції видалення матки з придатками, проводити спринцювання піхви розчинами фурациліну і ромашки (200 мл) за допомогою шприца Жане
Ризик виникнення ТЕЛА	Ризик виникнення ТЕЛА у зв'язку із проведеним оперативним втручанням, літнім віком, супутньою патологією, ліжковим режимом	Запобігання виникненню ускладнень	З дозволу лікаря стимулювати пацієнтку до активного поводження у післяопераційний період (раннє вставання тощо). ІІри певних показаннях: похилий вік, наявність тромбофлебіту, серцево-судинних захворювань, зневоднення — за приз-наченням лікаря профілактично вводити антикоагулянти (клексан, фраксинарин) під контролем коагулограми (у тому числі і в передопераційний період). Систематично контролювати стан згортання крові (коагулограма). NB! Пацієнткам з варикозним розширенням вен у передопераційний період палатна чи перев’язувальна медсестра повинна пояснити важливість бинтування ніг еластичним бинтом, показати, як правильно це робити (уранці, не встаючи з ліжка, нога у піднятому положенні). У разі появи болю, ущільнення в ділянці вени нижньої кінцівки — повідомити лікаря. У разі появи болю в грудній клітці, задишки, кашлю негайно покликати лікаря.

IV. РЕАЛІЗАЦІЯ ПЛАНУ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ

Виконання призначень лікаря

Вводити препарати згідно з листком призначень (знеболювальні, гормональні, гемостатичні препарати), проводити інфузії, трансфузії.

Підготувати пацієнтку і все необхідне для взяття біологічних матеріалів (крові, сечі, калу) з метою проведення лабораторних досліджень.

При асциті підготувати все необхідне для проведення лапароцентезу.

За наявності випоту в плевральну порожнину підготувати все необхідне для проведення торакоцентезу.

Підготувати пацієнтку й усе необхідне для проведення таких обстежень та інструментальних досліджень:

- гінекологічного: огляд у дзеркалах, дворучне обстеження через піхву, ректальне обстеження (визначення наявності двобічних утворень з боків матки різної форми, консистенції, розмірів, метастазів в очеревину малого таза), слід провести психологічну, фізичну підготовку до обстеження, підготувати дзеркала, стерильні рукавички;

- обстеження грудних залоз і щитоподібної залози;

- пункції заднього склепіння піхви — з метою взяття матеріалу для цитологічного дослідження;

- ультразвукового — визначення локалізації, структури пухлини;

- цитологічного дослідження асцитичної рідини під час лапароцентезу чи рідини плевральної порожнини під час торакоцентезу;

- комп’ютерної томографії;

- рентгенологічних досліджень легень (оглядова рентгенографія), органів сечової системи (внутрішньовенна урографія), рентгеноскопія кишок (іригоскопія), шлунка з метою виявлення метастазів, первинної пухлини;

- ендоскопічних досліджень — лапароскопії (за показаннями — огляд пухлини, виявлення дисемінації), фіброгастроскопії, фіброколоноскопії, ректороманоскопії, цистоскопії для виявлення метастазів, первинної пухлини, взяття біоптату для цитологічного, гістологічного дослідження;

- визначення пухлинного маркера СА-125 та інших пухлинних маркерів за показаннями.

NB! Консервативна тактика (як виняток): у молодих пацієнток, хворих на рак ІА стадії, які бажають зберегти фертильність, при високодиференційованих карциномах (G1): однобічна аднексектомія, оментектомія ретельне диспансерне спостерігання. → Після народження дитини або закінчення дітородного віку → операція в повному обсязі (стадії ІА,В (G1-G2), крім світлоклітинного гістотипу).

При виконанні планового оперативного втручання медсестра повинна провести належну психологічну, фізичну і медикаментозну підготовку пацієнтки до призначеної операції. Пацієнтці можуть виконувати такі оперативні втручання, як:

- однобічна аднексєктомія із резекцією (ІА стадія у молодих жінок);

- екстирпація матки з придатками й резекцією чепця (радикальна операція);

- комбіновані хірургічні втручання (парааортальна лімфаденектомія, резекція кишок, печінки, спленектомія, перитонектомія).

Важливим компонентом лікування є хіміотерапія — здебільшого системно-внутрішньочеревна з уведенням цитостатиків (цисплатин, доксорубіцин, доцетаксел, оксаліплатин), кортикостероїді в, антигістамінпих препаратів і блокаторів Н2-гістамінних рецепторів. Необхідно використовувати спеціальні інфузійні системи, що не містять полівінілхлорид.

При асциті — лапароцентез, уведення в черевну порожнину катетера для евакуації рідини та проведення ендоабдомінальної хіміотерапії.

Операційна медична сестра повинна приготувати все необхідне для проведення призначеної операції.

Спостерігання і догляд за пацієнткою, незалежні медсестринські втручання

Спостерігати за станом пацієнтки

Під час проведення лапароцентезу при випусканні великої кількості асцитичної рідини в пацієнтки може виникнути ортостатичний колапс, який проявляється раптовою загальною слабкістю, запамороченням, блідістю шкірних покривів, зниженням артеріального тиску, почастішанням пульсу. Медсестрі слід надати пацієнтці горизонтального положення з піднятим ножним кінцем, забезпечити доступ свіжого повітря або інгаляцію кисню, дати понюхати нашатирний спирт, виконувати призначення лікаря.

Навчання пацієнтки й осіб, які її доглядають

Перед проведенням радикальних операцій, особливо пацієнткам репродуктивного віку, посприяти передопераційному консультуванню психолога, психіатра.

Підтримувати душевний стан пацієнтки, вселяти віру в позитивне вирішення її проблем.

ЗДІЙСНЕННЯ МЕДСЕСТРИНСЬКОГО ПРОЦЕСУ У ВІДДАЛЕНИЙ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД ТА ПІД ЧАС ВІДНОВНОГО ЛІКУВАННЯ

Визначення проблем пацієнтки, медсестринська опіка в цей період здійснюються переважно медсестрою онкологічного, гінекологічного кабінету поліклініки, сімейною медсестрою, медсестрами відділення реконструктивної хірургії.

І. МЕДСЕСТРИНСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ

При проведенні медсестринського обстеження слід звернути особливу увагу на психологічний та фізичний стан пацієнтки, адже після радикального лікування з’являється післяопераційний посткастраційний синдром.

Посткастраційний синдром — симптомокомплекс, що розвивається після припинення ендокринної функції яєчників у жінок репродуктивного віку і характеризується специфічними обмінно-ендокринними, нервово-психічними та іншими порушеннями. Цей синдром розвивається переважно після тотальної чи субтотальної оваріоектомії.

Симптоми виникають зазвичай через 2—3 тиж після операції і досягають повного розвитку через 2—3 міс. У перші роки захворювання переважають вегетосудинні і психоемоційні розлади, а обмінно-ендокринні — у більш віддалені терміни. Зворотний розвиток посткастраційного синдрому відбувається через рік після операції, але у 25 % пацієнток патологічні симптоми зберігаються протягом 2—5 років і довше.

Вегетосудинні симптоми — пацієнтку турбують припливи (відчуття раптового жару, почервоніння обличчя), головний біль, відчуття нестачі повітря, запаморочення, біль у ділянці серця, серцебиття, підвищення артеріального тиску. Припливи можуть тривати від кількох секунд до 1—2 хв, власне частоту та інтенсивність припливів вважають показником тяжкості посткастраційного синдрому.

Психоемоційні розлади — пацієнтка може скаржитись на загальну слабкість, підвищену втомлюваність, роздратованість, порушення сну, інколи пригнічений настрій з відчуттям тривоги, плаксивістю, песимістичним оцінюванням сьогодення, майбутнього.

Обмінно-ендокринні порушення призводять до ожиріння, а також атрофії шкіри і слизових оболонок, особливо зовнішніх і внутрішніх статевих органів, сечового міхура, сечівника. При цьому залозиста тканина заміщується сполучною і жировою. Порушується й ліпідний обмін, що призводить до атеросклерозу. Пацієнтка може також скаржитись на біль у поперековому чи грудному відділі хребта, у ділянках колінних, променево-зап’ясткових, плечових суглобів, ниючий біль у м’язах, що є проявом трофічних порушень — остеопорозу. Унаслідок дефіциту естрогену можуть розвиватися глаукома, пародонтоз.

ІІ. МЕДСЕСТРИНСЬКА ДІАГНОСТИКА. ВИЗНАЧЕННЯ ПРОБЛЕМ ПАЦІЄНТКИ

Типові проблеми хворих, прооперованих з приводу раку матки, яєчників

Настання менопаузи у молодих жінок, припливи.

Збільшення маси тіла (ожиріння).

Сухість у ділянці піхви.

Біль у ділянці серця, серцебиття, підвищення артеріального тиску.

Зміни психоемоційного стану.

Біль у хребті, суглобах, м’язах.

Ризик виникнення переломів.

Ризик виникнення рецидиву, метастазів.

Соціальна ізоляція, втрата працездатності.

III. ПЛАНУВАННЯ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ

Проблеми хворих, прооперованих з приводу раку матки, яєчників, у віддалений післяопера-ційний період	Медсестринські діагнози у хворих, прооперованих з приводу раку матки, яєчників, у віддалений післяопераційний період	Мета	Планування медсестринських втручань
Зміни фізичного стану	Настання менопаузи у молодих жінок, припливи. Збільшення маси тіла (ожиріння). Сухість слизових оболонок зовнішніх статевих органів. Біль у ділянці серця, серцебиття, підвищення артеріального тиску	Зменшення вираженості проявів	За призначенням лікаря проводити медикаментозну терапію (серцеві, седативні препарати, вітаміни), а також немедикаментозні загальнозміцнювальні заходи — лікувальна гімнастика, загальний масаж, правильне харчування, фізіотерапевтичне лікування. Дати рекомендації щодо харчування. Рекомендувати санаторно-курортне лікування — гідротерапію, бальнеотерапію, радонові ванни
Зміни психоемоційного стану	Зміни психоемоційного стану як прояви посткастраційного синдрому після видалення яєчників	Зменшення вираженості проявів	NB! Зважаючи на те що відновити втрачені функції неможливо, основний акцент робиться на психотерапії. За призначенням лікаря вводити медикаментозні засоби (вітаміни А, С, Е), нейролептики, транквілізатори. Психологічно підтримувати пацієнтку, організувати консультації психотерапевта.
Ризик рецидиву	Ризик рецидиву, пов’язаний із ростом пухлини, метастазуванням	Досягнення максимально тривалої ремісії	Передати необхідну інформацію та медичну документацію в поліклінічне відділення, амбулаторії з метою диспансерного обстеження
Втрата працездатності, соціальна ізоляція	Втрата працездатності у зв’язку із погіршенням загального стану, болем. Соціальна ізоляція у зв’язку 3 інвалідністю	Допомога пацієнтці соціально адаптуватись	Провести психологічну підтримку пацієнтки та членів її родини. Навчити і залучити родичів пацієнтки до догляду за нею в домашніх умовах, розповісти про альтернативні заклади догляду за невиліковними хворими (хоспіси). Узяти участь в оформленні відповідної медичної документації для встановлення інвалідності.

ІV. РЕАЛІЗАЦІЯ ПЛАНУ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ

Медсестри поліклінічного відділення з метою профілактики та раннього виявлення рецидивів і метастазування разом з лікарем проводять диспансеризацію пацієнток згідно з чинними наказами МОЗ України та клінічними протоколами, затвердженими Наказом МОЗ України № 554 від 17.09.2007 р.

Диспансеризація хворих на рак шийки матки

		ЛПЗ загально- лікарняної мережі	Консультативна поліклініка спеціалізованого закладу	Стаціонар спеціалізованого закладу
Обстеження при дисиансе-ризації хворих	Кратність обстеження	Обов’язкові огляди протягом перших 2 років кожні 3 міс., наступні 2 роки — 2 рази на рік	Обов’язкові огляди протягом перших 2 років кожні 3 міс., наступні 2 роки — 2 рази на рік	Обов’язкові огляди протягом перших 2 років кожні 3 міс., наступні 2 роки — 2 рази на рік
	Обсяг обстеження	Фізикальне обстеження. Гінекологічне бімануальне обстеження. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, лімфатичних вузлів, органів малого таза. Цитологічне дослідження. За потреби — біопсія. Комп’ютерна томографія за показаннями	Обстеження проводять за потреби уточнення даних, отриманих на попередньому етапі	Поглиблене обстеження проводять за потреби уточнення даних, отриманих на попередніх етапах

Диспансеризація хворих на рак тіла матки

		ЛПЗ загально- лікарняної мережі	Консультативна поліклініка спеціалізованого закладу	Стаціонар спеціалізованого закладу
Обстеження при дисиансе-ризації хворих	Кратність обстеження	Обов’язкові огляди кожні 3 міс. протягом 1-го року, наступні 2 роки — 2 рази на рік, із застосуванням спеціальних методів дослідження
	Обсяг обстеження	Фізикальне і гінекологічне обстеження. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, заочеревинного простору, органів малого таза та регіонарних лімфатичних вузлів. Цитологічне дослідження. За показаннями — КТ	Обстеження проводять за необхідності уточнення даних, отриманих на попередньому етапі	Поглиблене обстеження проводять за необхідності уточнення даних, отриманих на попередніх етапах

Диспансеризація хворих на рак яєчників

		ЛПЗ загально- лікарняної мережі	Консультативна поліклініка спеціалізованого закладу	Стаціонар спеціалізованого закладу
Обстеження при дисиансе-ризації хворих	Кратність обстеження	Обов’язкові огляди кожні 3 міс. протягом першого року, наступні 2 роки — 2 рази на рік, із застосуванням спеціальних методів дослідження
	Обсяг обстеження	1. Фізикальне і гінекологічне обстеження.	Обстеження проводять за потреби	Поглиблене обстеження проводять
		Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, заочеревин- ного простору, органів малого таза та регіонарних лімфатичних вузлів. Визначення пухлинних маркерів. За показаннями — КТ	уточнення даних, отриманих на попередньому етапі	за потреби уточнення даних, отриманих на попередніх етапах

ХОРІОНЕПІТЕЛІОМА МАТКИ

Трофобластична хвороба — група доброякісних та злоякісних пухлин, які розвиваються із трофобласта і виникають під час вагітності або після її закінчення.

Трофобластична хвороба включає:

- пухирний занесок — повний і частковий,

- інвазивиий пухирний занесок,

- хоріонепітеліому,

- пухлину плацентарного ложа.

NB! В Україні на 20—60 тис. вагітностей припадає один випадок хоріонепітеліоми.

Розвиток захворювання завжди пов’язаний із вагітністю, частіше після повторних вагітностей.

Етіологія

- не вивчена,

- припускають порушення імунного статусу жінок з великою кількістю вагітностей, з коротким інтервалом між ними,

- дефіцит тваринних жирів (зокрема вітаміну А),

- куріння,

- вилив іонізуючого випромінювання,

- вилив гербіцидів.

Найчастіше хворіють жінки віком 28-35 років.

Зазвичай розвивається в ділянці імплантації плодового яйця у формі вузла, подібного до згустка крові, часто на широкій основі, росте в просвіт матки (екзофітно) або проростає стінку матки (ендофітно).

Стадії захворювання:

Метастазування:

- гематогенним шляхом: часто гематогенні метастази є першими ознаками хвороби.

Найчастіше уражаються легені, піхва, шийка матки, яєчники, навколоматкова клітковина, головний мозок.

Здійснення медсестринського процесу

І. МЕДСЕСТРИНСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Під час обстеження пацієнтки, госпіталізованої з підозрою на хоріонепітеліому, палатна медсестра користується загальноприйнятою схемою медсестринського обстеження, звертаючи особливу увагу на:

- анамнестичні дані:

вагітність,

мимовільні аборти,

викидні,

пухирний занесок;

- дані об’єктивного обстеження:

загальне виснаження,

кров’янисті виділення зі статевих органів,

задишка,

кашель (при метастазах у легені);

- оцінювання здатності самостійного задоволення фізіологічних потреб:

можливе порушення потреби підтримувати особисту гігієну (при виділеннях з піхви),

порушення виконувати звичну роботу (при слабкості, виснаженні, болю).

ІІ. МЕДСЕСТРИНСЬКА ДІАГНОСТИКА. ВИЗНАЧЕННЯ ПРОБЛЕМ ПАЦІЄНТКИ

Типові дійсні (наявні) проблеми хворих із хоріонепітеліомою, пов’язані з основним захворюванням

Кров’янисті виділення зі статевих органів.

Тривалі, іноді профузної кровотечі з піхви.

Біль унизу живота.

Підвищення температури тіла.

Типові потенційні проблеми хворих із хоріонепітеліомою, пов’язані з основним захворюванням

Загальна втома, виснаження.

Задишка, кашель, утруднене дихання.

ІІІ. ПЛАНУВАННЯ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ

Планування медсестринських втручань залежить від обсягу діагностичних та лікувальних втручань. Запропоновані такі методи евакуації пухирного занеску: медикаментозний (за допомогою окситоцину і простагландину) та інструментальний (кюретаж або вакуум-аспірація). Після евакуації — хіміотерапевтичне лікування. Хірургічне лікування застосовується переважно за життєвими показаннями (загроза кровотечі, резистентність до хіміотерапії).

Плануючи мед сестринські втручання, медсестра здійснює спостереження і догляд за пацієнткою в обсязі, який відповідає мед- сестринському плану вирішення типових проблем, які виникають у перед-, інтра-, післяопераційний періоди, при проведенні хіміотерапії, вписує в план вирішення проблем, зумовлених цією патологією.

Типові проблеми хворих із хоріонепітеліомою	Типові медсестринські діагнози при хоріонепітеліомі	Мета	Планування медсестринських втручань
Кров’янисті виділення зі статевих органів	Кров’янисті виділення зі статевих органів, пов’язані із проростанням пухлиною стінки матки, руйнуванням судин	Допомога лікарю у здійсненні заходів для своєчасної діагностики і лікування злоякісної пухлини	Підготувати пацієнтку і все необхідне для взяття біологічних матеріалів для лабораторних досліджень. Підготувати пацієнтку і все необхідне для проведення призначених інструментальних досліджень, оперативних втручань. Вводити лікарські препарати згідно з листком призначень. Допомагати лікарю у проведенні хіміотерапії.
Кровотечі із піхви	Тривалі, профузні кровотечі із піхви, які важко спинити медикаментозними засобами чи вишкрібанням матки, пов’язані з антикоагулянт- ними властивостями хоріонепітеліоми	Спинення кровотечі	При кровотечі повідомити лікаря, підготувати все необхідне для проведення тампонади піхви
Біль	Біль унизу живота, пов’язаний зі стисненням пухлиною прилеглих тканин, органів, нервів	Ліквідація або зменшення болю	За призначенням лікаря вводити знеболювальні засоби. Готувати пацієнтку до призначеного лікування
Підвищення температури тіла	Підвищення температури тіла у зв’язку з приєднанням запальних ускладнень	Нормалізація температури тіла	За призначенням лікаря вводити жарознижувальні препарати. Здійснювати фізичні методи, спрямовані на зниження температури тіла. Здійснювати відповідний догляд при гарячці

ІV. РЕАЛІЗАЦІЯ ПЛАНУ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ

Виконання призначень лікаря

Вводити препарати згідно з листком призначень (знеболювальні, гормональні, гемостатичні), проводити інфузії, трансфузії.

Підготувати пацієнтку і все необхідне для взяття біологічних матеріалів (крові, сечі, калу) з метою проведення лабораторних досліджень.

Підготувати пацієнтку і все необхідне для проведення таких досліджень:

- гістологічного дослідження матеріалу, отриманого під час вишкрібання матки (роздільне діагностичне вишкрібання порожнини матки та цервікального каналу: при пухирному занеску — евакуація вмісту порожнини матки шляхом вакуум-аспірації з наступним вишкрібанням стінок матки);

- рентгенологічного дослідження органів грудної клітки;

- визначення вмісту в крові хоріонічного гонадотропіну та трофобластичного бета-глобуліну.

Підготувати пацієнтку і все необхідне для проведення таких оперативних втручань:

- вишкрібання матки у разі кровотечі, яку не можна спинити консервативним шляхом, або за наявності залишкової пухлинної тканини в порожнині матки (за даними УЗД);

- пангістеректомія у разі профузної кровотечі або в жінок віком понад 40 років, які не бажають зберегти репродуктивну функцію;

- екстирпація матки (показання: стани, що загрожують життю, — зовнішня та внутрішня маткова кровотеча, загроза перфорації матки).

Операційна медсестра повинна мати все необхідне для проведення екстрених оперативних втручань.

Хіміотерапія: етопозид, метотрексат, дактиноміцин, кальцію фолінат та ін.

Променева терапія в схемах хіміопроменевого лікування мас тільки допоміжне значення при хіміорезистентних солідних метастазах у головний мозок, печінку, легені. Проводять на фоні хіміотерапії.

Спостерігання і догляд за пацієнткою, незалежні медсестринські втручання:

При кровотечі зі статевих органів негайно повідомити лікаря, накласти стисну пов’язку на промежину (туго прибинтувати валик з вати і марлі), покласти лід на низ живота, за потреби приготувати все необхідне для тампонади піхви.

Навчання пацієнтки й осіб, які її доглядають

Розповісти пацієнтці, її родичам про значення особистої гігієни для профілактики виникнення ускладнень, особливо за наявності кров’янистих виділень зі статевих органів.

Медсестри поліклінічного відділення з метою профілактики та раннього виявлення рецидиву і метастазування разом з лікарем проводять диспансеризацію пацієнтів згідно з чинними наказами МОЗ України та клінічними протоколами, затвердженими Наказом МОЗ України № 554 від 17.09.2007 р.

Диспансеризація хворих із трофобластичною хворобою вагітності

		ЛПЗ загально- лікарняної мережі	Консультативна поліклініка спеціалізованого закладу	Стаціонар спеціалізованого закладу
Обстеження при дисиансе-ризації хворих	Кратність обстеження	Трофобластична хвороба вагітності І—III ступеня з низьким ризиком розвитку резистентності: кожні 3 міс. протягом 1-го року, кожні 6 міс. — протягом 2-го року. Трофобластична хвороба вагітності І ступеня з високим ризиком розвитку резистентності: кожні 3 міс. протягом 1-го року, кожні 6 міс. — протягом 2-го та 3-го років. Трофобластична хвороба вагітності II—IV ступеня: кожен місяць протягом 6 міс. після лікування; потім кожні 3 міс. В усіх випадках питання про можливість доношування вагітності вирішується індивідуально
	Обсяг обстеження	Фізикальне і гінекологічне обстеження. Визначення рівня хронічного гонадотропіну. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини і малого таза. Рентгенографія органів грудної порожнини. За показаннями — КТ	Обстеження проводять за потреби уточнення даних, отриманих на попередньому етапі	Поглиблене обстеження проводять за потреби уточнення даних, отриманих на попередніх етапах