САРКОМА КІСТОК

 

NB! Злоякісні пухлини кісток — це пухлини, що розвиваються з усіх тка­нин, які утворюють кістку. До них належать пухлини безпосередньо кістко­вої тканини, окістя, хряща та суглобів. На пухлини кісток припадає близько 1,5 % усіх злоякісних новоутворень.

 

Причини виникнення злоякісних пухлин кісток вивчені недо­статньо.

В анамнезі інколи є вказівки на попередню травму.

При­пускається, що травма зумовлює активацію наявного пухлинного процесу.

Не виключена роль канцерогенів і радіації.

 

Злоякісні пухлини кісток часто виникають у чоловіків після статевого дозрівання (підлітки, юнаки — остеогенна саркома); у віці 30—40 років — хондросаркома; у хлопчиків, підлітків, юна­ків віком до 25 років — саркома Юінга.

 

Первинні злоякісні пухлини кісток трапляються частіше, ніж доброякісні новоутворення.

В осіб старшого віку частіше спостерігаються метастатичні ураження кісток, ніж первинні пухлини.

Здебільшого уражуються довгі трубчасті кістки — стегнова, великогомілкова та малогомілкова, плечова. На плоскі кістки припадає близько 20 % випадків і пухлини частіше розташовані в клубових кістках і ребрах.

 

Розрізняють:

- злоякісні пухлини кісток: остеогенна саркома;

- злоякісні пухлини хрящів: хондросаркома;

- кістковомозкові пухлини: саркома Юінга, ретикулосарко­ма, лімфосаркома, мієлома;

- судинні пухлини: ангіосаркома.

 

Стадії захворювання:

 ІА (T1N0M0);

 IB (T2N0M0);

 ІІА (T1N0M0);

 ІІВ (T2N0M0);

 ІІС (T2N0M0);

 IІІ (T3N0M0);

 IVA (будь-яке TN1M1);

 IVB (будь-яке Т, будь-яке NM1).

 

Метастазування:

- лімфогенним шляхом: у регіонарні лімфовузли;

- гематогенним шляхом: у легені, печінку.

 

Здійснення медсестринського процесу

І. МЕД СЕСТРИНСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Під час обстеження пацієнта, госпіталізованого з приводу сар­коми кістки, палатна медсестра користується загальноприйня­тою схемою медсестринського обстеження, звертаючи особливу увагу на:

1) анамнестичні дані: інколи травма відповідної ділянки;

2) дані об’єктивного обстеження:

-         асиметрія,

-         деформація,

-         по­рушення функції ураженої кінцівки,

-         наявність пухлиноподібно­го розростання,

-         набряк м’яких тканин навколо нього.

При паль­пації:

-         пухлиноподібне утворення,

-         збільшені щільні регіонарні лімфатичні вузли.

Огляд безпосередньо місця злоякісного ураження — status lokalis: набряк м’яких тканин чи пухлиноподібні розростання, над якими стоншена, бліда шкіра, іноді з ознаками запалення, виразкування, кровотечі, розпаду. Можлива наявність нориць із гнійно-геморагічними виділеннями.

3) оцінювання здатності самостійного забезпечення функці­ональних потреб:

-         порушення сну та відпочинку,

-         неспроможність рухатися та підтримувати відповідне положення,

-         вибирати відпо­відний одяг, самостійно одягатися, роздягатися,

-         підтримувати особисту гігієну,

-         турбуватися про свій зовнішній вигляд,

-         уникати небезпечних факторів зовнішнього середовища,

-         виконувати робо­ту, яка приносить позитивний результат та задоволення,

-         брати участь в іграх, розвагах (особливо при локалізації злоякісної пух­лини на верхній чи нижній кінцівках, при болю в пізніх стадіях захворювання).

 

ІІ. МЕДСЕСТРИНСЬКА ДІАГНОСТИКА. ВИЗНАЧЕННЯ ПРОБЛЕМ ПАЦІЄНТА

Типові дійсні (наявні) проблеми хворих із злоякісними пухлинами кісток, пов’язані з основним захворюванням

Біль у ділянці ураження.

Деформація кінцівки.

Порушення функції кінцівки.

Поява об’ємних утворень навколо місця ураження.

Типові потенційні проблеми хворих із злоякісними пухлинами кісток, пов’язані з основним захворюванням

Ризик виникнення кровотеч, запалення, розпаду.

Ризик розвитку контрактур і анкілозів відповідного суглоба, атрофії м’язів.

Ризик виникнення патологічних переломів.

Втрата кінцівки.

Ризик виникнення рецидиву, метастазів.

Втрата працездатності.

Соціальна ізоляція.

 

ІІІ. ПЛАНУВАННЯ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ

Планування медсестринських втручань залежить від стадії ра­кової пухлини, обсягу діагностичних та лікувальних втручань (хірургічне лікування, хіміотерапія: ад’ювантна та неад’ювантна).

Тільки хірургічне лікування (ампутація чи екзартикуляція кінцівки) дає можливість здійснити виключно локальний кон­троль за хворобою. Головною причиною смерті пацієнтів є відда­лені метастази пухлини в легені. Прогресування процесу в пере­важної більшості пацієнтів настає вже в перші 2 роки після операції. Вплив на доклінічні мікрометастази хіміотерапевтич­ним лікуванням дало змогу здійснювати органозберігальні опера­ції та суттєво поліпшити безрецидивне та загальне виживанння пацієнтів. На сьогодні вже можна говорити про вилікування па­цієнтів з остеогенною саркомою.

Плануючи медсестринські втручання, медсестра здійснює спо­стереження і догляд за пацієнтом в обсязі, який відповідає медсестринському плану вирішення типових проблем, що виникають у перед-, інтра-, післяопераційний періоди, при проведенні хіміо­терапії, вписує в план вирішення проблем, зумовлених саркомою кістки.

 

ІV. РЕАЛІЗАЦІЯ ПЛАНУ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ

Виконання призначень лікаря

Вводити препарати згідно з листком призначень (знеболюваль­ні, гемостатичні засоби, інфузійні рідини), проводити трансфу­зії.

Підготувати пацієнта і все необхідне для взяття біологічних матеріалів (крові, сечі, калу) з метою проведення лабораторних досліджень.

Підготувати пацієнта і все необхідне для проведения таких до­сліджень:

- рентгенографії пошкодженої кістки;

- оглядової рентгенографії органів грудної клітки, оскільки пухлини кісток швидко дають метастази в легені;

- радіонуклідного дослідження (застосовують радіонукліди технецію);

- трепанобіопсії з морфологічним дослідженням.

 

NB! Якщо за допомогою трепанобіопсії діагноз не встановлено, вдають­ся до відкритої (інтраопераційної) біопсії патологічної ділянки із наступним гістологічним дослідженням отриманого матеріалу.

 

- імуногістохімічного долідження — за показаннями;

- комп’ютерної томогра­фії ураженої ділянки, легень;

- магнітно-резонансної то­мографії — за показаннями.

 

При плановому оператив­ному втручанні медсестра по­винна провести належну пси­хологічну, фізичну і медика­ментозну підготовку пацієнта до призначеної операції.

Пацієнту можуть проводи­ти такі оперативні втручання:

- резекція фрагмента ура­женої кістки, реконструкція дефекту штучним імпланта­том (ендопротезом) або кіст­ковим трансплантатом;

- ампутація кінцівки;

- екзартикуляція кінців­ки;

- реконструктивні втру­чання з використанням аутокісткових трансплантатів на судинній ніжці, дистракційних апа­ратів зовнішньої фіксації, комбінації засобів кісткової пластики та остеосинтезу.

Операцію поєднують з доопераційною променевою і хіміотера­пією — 2—3 курси з інтервалом 3 тиж. і післяопераційною (ад’ювантною) хіміотерапією — 4—6 курсів з інтервалом 2—3 тиж. (метотрексат, цисплатин, доксорубіцин та ін.).

Операційна медична сестра повинна приготувати все необхідне для проведення призначеної операції.

 

Для профілактики нагноєння післяопераційної рани

Суворо дотримуватись правил асептики й антисептики перед і під час операції та перев’язок (оброблення рук, операційного поля, стерилізація інструментарію, перев’язувального матеріа­лу, повна заміна інструментарію при переході до “чистого” етапу перев’язки тощо); своєчасно проводити перев’язки із застосуван­ням антисептиків, уведенням у рану дренажів, тампонів тощо. За призначенням лікаря вводити антибактеріальні засоби: внутрішньом’язово, внутрішньо­венно, через дренажні трубки в рану (антисептики, антибіоти­ки).

Контролювати проведення поточної дезінфекції в палаті.

Контролювати динаміку пе­ребігу ранового процесу: під час перев’язок ретельно оглядати рану, у разі появи будь-яких змін — повідомити лікаря.

Періодично вимірювати тем­пературу тіла, артеріальний тиск, частоту пульсу.

При підвищенні температу­ри повідомити лікаря. За його призначенням лікаря вводити жарознижувальні препарати (анальгін + димедрол). У пер­ший період гарячки (підвищен­ня температури): зігріти пацієн­та, накривши його ковдрою, дати гаряче пиття. У другий пе­ріод гарячки (стійке підвищен­ня температури): замінити ков­дру легким простирадлом, прикласти міхур з льодом, хо­лодний компрес до чола. У тре­тій період гарячки (зниження температури тіла): замінити на­тільну, постільну білизну, вимірювати температуру тіла кожні 2 год, контролювати частоту та характер пульсу, дихання, вимі­рювати артеріальний тиск, контролювати температуру примі­щення.

                                                                                

Спостерігання і догляд за пацієнтом, незалежні медсестринські втручання в післяопераційний період

Здійснювати гігієнічні заходи

Пацієнту, прикутому до ліжка, створити умови для здійснен­ня самодогляду. Забезпечити щоденне вмивання, підмивання, об­роблення очей, носових ходів, зовнішніх слухових ходів, чищен­ня зубів і оброблення ротової порожнини, миття рук і ніг.

Контролювати забезпечення пацієнта індивідуальним судном, сечоприймачем.

Забезпечити пацієнту безпеку й усамітнення під час акту дефе­кації і сечовипускання. Навчити родичів пацієнта основам пра­вильного догляду.

Проводити облік діурезу, контроль за випорожненням кишок.

За наявності гіпсової пов’язки стежити, щоб вона не забрудню­валась фізіологічними виділеннями.

Пацієнтам, не прикутим до ліжка, з дозволу лікаря забезпечи­ти приймання гігієнічної ванни один раз на 7—10 днів.

Запобігти розвитку пролежнів у лежачих хворих.

 

Контролювати стан кровообігу прооперованої кінцівки, стан гіпсових і м’яких пов’язок

Якщо пацієнт тривалий час змушений перебувати в ліжку, слід піднімати головний кінець ліжка, кожні 2 год у межах допус­тимого змінювати положення пацієнта, навчити його різних ме­тодів розслаблення: змінювати положення тіла, переключати увагу, застосовувати легкий масаж (з дозволу лікаря), організу­вати вільний час.

Пояснити пацієнтові важливість активних і пасивних рухів, вправ здоровою кінцівкою і культьою, адже повне знерухомлення може призвести до погіршення кровообігу, збільшення набряку, а в подальшому — до обмеження рухомості суглобів, атрофії м’язів. Необхідно навчити пацієнта виконувати пасив­ні рухи культьою (викликати ритмічні скорочення і розсла­блення м’язів фіксованої ділянки), активні рухи здоровою кін­цівкою.

Якщо пацієнту можна вставати з ліжка, спонукати його до до­зованої фізичної активності відповідно до дозволеного режиму. Наприклад, можна починати ходити на милицях з 5-го дня, якщо пацієнт відчуває біль — після 10-го дня (болять переважно м’які тканини і з часом біль зменшується).

Забезпечити пацієнта інвалідним візком, милицями, за необ­хідності допомагати йому при пересуванні. Навчити користува­тися милицями, спочатку з допомогою, а потім самостійно.

Після загоєння рани культі рекомендувати фізіотерапевтичні методи лікування: електрофорез лідази, іонофорез, ультразвук, масаж, лікувальну фізкультуру, пояснити пацієнтові, де можна пройти ці курси лікування.

 

Навчання пацієнта й осіб, які його доглядають

Вислухати пацієнта, дати можливість виговоритись і розпові­сти про свої проблеми, побоювання, страхи, інші почуття.

Провести бесіду з пацієнтом і родичами про значення дотри­манні! особистої гігієни для профілактики ускладнень та швидко­го одужання.

Попередньо узгодивши з лікарем, у межах своєї компетенції пояснити пацієнту, продемонструвати на фото, з електронних джерел інформації приклади і можливості сучасного протезуван­ня кінцівок.

 

NB! Сучасні протези верхніх кінцівок є пасивні (для заміщення косме­тичного дефекту) і активні (функціональні: механічні, біоелектричні для со­ціальної та трудової реабілітації, часто зі спеціальними насадками для ви­конання певного виду робіт). Протези пальців кисті, стоп виготовляються переважно із силіконового каучуку, що є косметично і функціонально до­цільним. Існує також широкий спектр протезів гомілки, стегна, що макси­мально відтворюють природний зовнішній вигляд і виготовляються інди­відуально, відповідно до рівня ампутації. Є також сучасні електронні функціональні протези нижніх кінцівок.

 

Медсестри поліклінічного відділення з метою профілактики та раннього виявлення рецидивів і метастазування разом з лікарем проводять диспансеризацію пацієнтів згідно з чинними наказами МОЗ України та клінічними протоколами, затвердженими Нака­зом МОЗ України № 554 від 17.09.2007 р.

 

Диспансеризація хворих на саркому кісток