Перелік тем розглянутих нижче:

1.    ХІМІОТЕРАПІЯ.

ПРАВИЛА РОБОТИ З ЦИТОСТАТИКАМИ

МЕДСЕСТРИНСЬКИЙ ПРОЦЕС ПРИ ПРОВЕДЕННІ ХІМІОТЕРАПІЇ

ТОКСИЧНИЙ ВПЛИВ ХІМІОПРЕПАРАТІВ

ЕКСТРАВАЗАЦІЯ ЦИТОСТАТИКІВ

2.    ПРОМЕНЕВА ТЕРАПІЯ.

НЕГАТИВНІ РЕАКЦІЇ ТА УСКЛАДНЕННЯ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ

РАДІАЦІЙНИЙ ЗАХИСТ МЕДИЧНОГО ПЕРСОНАЛУ

МЕДСЕСТРИНСЬКИЙ ПРОЦЕС ПРИ ПРОВЕДЕННІ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ

3. ГОРМОНОТЕРАПІЯ.        

4. БІОТЕРАПІЯ.

5. ХІРУРГІЧНИЙ МЕТОД ЛІКУВАННЯ.

ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД.

ІНТРАОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД.

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД.

 

 

ЛІКУВАННЯ ОНКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ

 

Лікування злоякісних пухлин залежить від цілої низки факторів, зокрема:

• біологічних властивостей пухлини та стадії її розвитку (розмір, локалізація, форма та темп росту, гістоструктура, місцево-регіонарне розповсюдження, патогенетичний тип і т.і.);

• особливостей організму хворого (стать, вік, фізіологічний період, стан ендокринно-обмінних процесів, супутні хвороби тощо);

• адекватності проведеного лікування індивідуальним особливостям всіх проявів захворювання у конкретного хворого.

В залежності від мети та поставлених завдань розрізняють такі види лікування:

• радикальне,

• паліативне,

• симптоматичне.

З клінічних позицій радикальним слід називати те лікування, яке скероване на повну ліквідацію всіх вогнищ пухлинного росту.

Лікування є паліативним у тих випадках, коли з тих чи інших причин (найчастіше пов’язаних з розповсюдженістю процесу) вилікування свідомо є недосяжним, а мета його полягає у прямому або непрямому впливі на пухлинні вогнища для зменшення їх маси та затримки росту.

Симптоматична терапія не передбачає досягнення будь-якого протипухлинного ефекту, а скерована лише на усунення або послаблення найбільш важких для хворого проявів основного захворювання та його ускладнень.

 

Найчастіше для лікування пацієнтів зі злоякісними пухлина­ми застосовують комбіновані, комплексні методи лікування, які передбачають застосування в певній послідовності двох чи кіль­кох різних методів лікування, наприклад, променева терапія (до-, інтра- чи післяопераційна) у поєднанні з оперативним втручан­ням, хіміотерапією. Хіміотерапію чи променеву терапію застосо­вують як самостійний радикальний (призводить до регресії пух­лини і метастазів) або як паліативний (зумовлює тимчасове полегшення стану пацієнта) метод. Для лікування гормонозалежних пухлин призначають гормонотерапію. У стадії клінічних роз­робок — імунотерапія. Вибір методу лікування, послідовності його етапів лікар здійснює індивідуально після ретельного обсте­ження пацієнта.

Для лікування злоякісних пухлин багатьох локалізацій найчастіше застосовується не один будь-який метод, а їх поєднання – послідовно або одночасно.

Комбіноване лікування – лікування, при якому використовуються два або більше різних методів, які мають однакову скерованість (наприклад, поєднання двох місцево-регіонарних впливів – оперативного та променевого).

Комплексне лікування складається з місцево-регіонарного та загального впливу на пухлину (наприклад, оперативне втручання та системна хіміотерапія).

Під поєднаним лікуванням слід розуміти застосування в рамках одного методу різних способів його проведення або використання протипухлинних препаратів, які розрізняються за механізмом дії (наприклад поліхіміотерапія, поєднання зовнішнього і внутрішньотканевого опромінення).

 

ХІМІОТЕРАПІЯ

 

Хіміотерапія — один з основних методів лікування злоякісних пухлин, що передбачає застосування лікарських засобів (цитоста­тиків) синтетичного чи природного походження для незворотного порушення проліферації злоякісних клітин.

Цитостатики (цитостатичні, цитотоксичні, хіміотерапевтичні препарати) — лікарські засоби, спільною властивістю яких є здат­ність гальмувати, пригнічувати чи блокувати ріст і розмноження клітин. При цьому найбільш чутливі до цитостатичних препара­тів клітини, що швидко діляться, особливо клітини злоякісних пухлин, меншою мірою — нормальні клітини, особливо клітини кісткового мозку, шкіри і волосся, клітини слизових оболонок (зокрема епітелій травного каналу). У клінічній практиці засто­совують близько 100 протипухлинних препаратів (циклофосфамід, метотрексат, фторурацил, вінкристин, доксорубіцин та ін.).

Хіміопрепарати поділяють на 4 групи:

алкілуючі — засоби, які порушують обмін речовин у клі­тинах (сарколізин, циклофосфан, тіофосфамід та ін.);

антиметаболіти — препарати, що порушують синтез клі­тин ДНК і РНК (метотрексат, 5-фторурацил, та ін.);

протипухлинні антибіотики, що блокують синтез ДНК і РНК (епірубіцин, доксорубіцину гідрохлорид, мітоміцин С та ін.);

рослинні препарати — мітотичні отрути (та ін.).

Лікар може призначати хіміотерапію для зменшення маси пух­лини, після операції — для запобігання розвитку метастазів (ад’ювантна хіміотерапія), тобто для досягнення повної чи часткової регресії пухлини і тривалої ремісії. При певних захворюваннях су­часна хіміотерапія забезпечує вилікування значної кількості паці­єнтів (злоякісні пухлини яєчка, хоріонепітеліома матки, локалізо­вані форми остеогенної саркоми, рак грудної залози, саркома Юінга, нейробластома в дітей, лімфогранульоматоз тощо). Застосовують для лікування злоякісних пухлин майже всіх локалізацій.

Неоад’ювантна хіміотерапія терапія до операції для змен­шення маси пухлини, зниження стадії захворювання, полегшен­ня виконання операції (зменшення її обсягу).

Ад’ювантна хіміотерапія  після операції для запобігання розвитку метастазів, тобто для досягнення повної чи часткової регресії пухлини і тривалої ремісії.

За способом (шляхом) введення розрізняють

- системну хіміо­терапію (внутрішньовенну, пероральну, підшкірну, внутрішньом’язову, ректальну),

- регіонарну (введення цитостатика в підви­щених концентраціях у судини, що кровопостачають пухлину),

- локальну (нанесення цитостатиків у вигляді мазей, розчинів на пухлинну, виразкову поверхню, у серозні порожнини при ас­циті, плевриті, у порожнину сечового міхура, спинномозковий канал).

Аплікація — перев’язування рани з нанесенням хіміопрепаратів.

Пероральне введення — у формі таблеток, капсул тощо.

Внутрішньовенне введення — найпоширеніший метод, при якому препарати вводять у вигляді інфузій та ін’єкцій.

Внутрішньоартеріальне введення створює високу концентра­цію хіміопрепаратів в ураженому пухлиною органі і здійснюється після катетеризації артерії, яка кровопостачає відповідний орган, за допомогою спеціальних апаратів — інфузоматів.

Внутрішньоміхурове введення — за допомогою сечового кате­тера при раку сечового міхура.

Внутрішньоочеревинне, внутрішньоплевральне введення — за допомогою дренажів і мікроіригаторів при пухлинних захворю­ваннях органів черевної порожнини, малого таза і грудної клітки.

 

ПЕРЕВАГИ І НЕДОЛІКИ ХІМІОТЕРАПІЇ

Переваги:

• Дія хіміопрепаратів поширюється на весь організм.

• Хіміопрепарати діють на невиявлені, "приховані" злоякісні клітини (це одне із завдань додаткової хіміотерапії).

• Можливість проведення хіміотерапії в амбулаторних умовах.

Недоліки:

• Вузький спектр терапевтичної дії (лише пошкоджуючий вплив).

• Низька доза цитостатиків не лише зменшує ефективність дії, але й може викликати посилений ріст пухлини.

• Передозування хіміопрепаратів у більшості випадків призводить до виникнення негативних побічних ефектів і ускладнень і, несприятливо впливає на загальний стан й тривалість життя.

• Недостатня вибірковість дії цитостатиків, в результаті якої пошкоджуються здорові тканини організму.

• Відносно низький рівень антибластичної дії хіміопрепаратів.

• Хіміотерапію можуть проводити лише лікарі, які пройшли спеціальну підготовку.

 

Лікування комбінацією хіміопрепаратів є основною методикою хіміотерапії. Зазвичай застосовують препарати різних груп із різним механізмом дії та неоднаковим спектром токсичності. Застосування таких комбінацій дозволяє підвищити ефективність лікування.

Для орієнтування у великій кількості схем їх назви позначають за початковими літерами препаратів, частіше – в англійській транскрипції.

Найбільш ефективні комбінації називають «золотим стандартом».  Їх використовують як еталон, з яким порівнюють ефективність нових препаратів і комбінацій. При раку молочної залози золотим стандартом тривалий час була схема CMF (циклофосфан + метотрексат + фторурацил), потім АС (адріаміцін + цисплатин).

 

Системна ПХТ   при раку молочної залози

Особливості використання

CMF:
Циклофосфамід (600 мг/м 2 - довенно 1, 8 дні),

Метотрексат (40 мг/м 2 - довенно 1, 8 дні),                                            

Флуороурацил (600 мг/м 2 - довенно 1, 8 дні) 

Кожних 3 тижні

AC:
Доксорубіцин (60 мг/м 2 - довенно 1 день),

Циклофосфамід (600 мг/м 2 - довенно 1 день) 

Кожних 3 тижні 

FAC:
Циклофосфамід (500 мг/м 2 - довенно 1 день),

Доксорубіцин (50 мг/м 2 - довенно 1 день),

Флуороурацил (500 мг/м 2 - довенно 1, 8 дні) 

Кожних 3 тижні 

 

При раку легенів стандартом є комбінація - ЕР (етопозид з цисплатином) або таксол із цисплатином або карбоплатином.

При раку шлунка стандартними вважаються схеми ЕАР (етопозид з адріаміціном і циспалатином) і ELF (етопозид з 5-фторурацилом і лейковорином).

 

АЛКІЛУЮЧІ ХІМІОПРЕПАРАТИ

циклофосфан2295_2295_111008181_554686844673221_1520995380_n 75987

Цисплатин має виражену нейро-, ото-, нефротоксичну дію.

 

 

 

 

АНТИМЕТАБОЛІТИ

ввіxl999475 123781

 

 

ПРОТИПУХЛИННІ АНТИБІОТИКИ

 

 139736 Ehpirubicin-Ehbeve_1365 1367_1367_2

Доксорубіцин має виражену кардіотоксичну дію, при потраплянні під шкіру спричиняє некроз.

 

 

 

РОСЛИННІ ХІМІОПРЕПАРАТИ

 

vinkristin   vinblastine_199)_

Вінкристин має виражену нейротоксичну дію.

 

 

 

 

ІНФУЗОМАТИ ТА ДОЗАТОРИ ЛІКАРСЬКИХ ПРЕПАРАТІВ

 

1485e8

 

1380028457pi   

 

Автоматична інфузійна система

Фото. Автоматизована інфузійна система.

 

Інфузомат

Фото. Інфузомат, волюметричний інфузійний насос для анестезії та інтенсивної терапії.

 Інфузомат – це прилад, що представляє собою помпу для дозованого введення розчинів і препаратів при проведенні інтенсивної терапії та анестезії. Робота апарату контролюється електронікою. Перші інфузійні насоси були розроблені компанією B.Braun.

 

 

Diagram_showing_how_you_have_chemotherapy_into_the_abdomen_CRUK_158.svg

Мал. Внутрішньоочеревинне введення хіміопрепарату.

 

40-intravezikalnaya-ximioterapiya-raka

Мал. Локальне введення хіміопрепарату в сечовий міхур.

 

 

 

ПРАВИЛА РОБОТИ З ЦИТОСТАТИКАМИ

 

1. Для роботи з цитостатиками (якщо є така можливість) бажано виділення окремого приміщення і наявність витяжної шафи з вертикальним потоком повітря. Горизонтальний потік повітря (тобто провітрювання) не рекомендується, так як повітря з ампули в такому випадку викидається на персонал, котрий відкриває ампулу. Якщо облаштування витяжної шафи неможливе, то слід користуватись ефективним респіратором. Хірургічні марлеві пов'язки не запобігають вдихання аерозолю. Вживання їжі, куріння, приготування їжі у вказаному приміщенні та поблизу від нього заборонено.

 

2. Робоча поверхня в процедурному кабінеті повинна бути вкрита пластиком, що миється або абсорбуючим папером. Пролиті краплі цитостатиків тут же витираються, якщо покриття паперове, воно тут же викидається і замінюється новим.

 

3. У роботі з цитостатиками повинні використовуватися хірургічні рукавички виготовлені з каучуку, а не полівінілхлориду, який вбирає в себе цитостатики. Рукавички повинні мінятися через 1 год роботи, порвані рукавички використовувати ЗАБОРОНЕНО!

 

4. Ампули повинні відкриватися в бік від обличчя медсестри через стерильну марлеву серветку, щоб знизити до мінімуму викид аерозолів з ампули.

 

5. При розведенні цитостатиків рідину у флакон вводити слід повільно, струмінь  спрямовувати на стінку флакона.

 

6. Якщо голка вставлена у флакон з цитостатиками, вона повинна бути накрита стерильною серветкою, щоб до мінімуму зменшити випаровування ліків. Голка шприца також повинна бути накрита стерильною серветкою.

 

7. Після розведення цитостатика, перед ін'єкцією, голку слід змінити.

 

8. Поверхня ампул, флаконів і всіх ємностей, які використовуються під час хіміотерапії, повинні бути прозорими, промаркованими і датованими.

 

9. Всі використані шприци, ампули, флакони, серветки і пробірки повинні викидатися в баки з підігнаними кришками для запобігання випаровування цитостатиків.

 

10. Персонал, що працює з пацієнтами, які отримують хіміотерапію, протягом наступних 2-х діб, повинен працювати з ними в рукавичках.

 

11. Після контакту з цитостатиками і пацієнтами, що отримують хіміотерапію, необхідно часто мити руки.

 

 

 

ПРИГОТУВАННЯ ВІДНОВЛЕНИХ РОЗЧИНІВ ЦИТОСТАТИКІВ, ВВЕДЕННЯ ЇХ ТА ЗНИЩЕННЯ ВІДХОДІВ

 

 З цитостатиками працюють досвідчені спеціалісти, які володіють знаннями щодо лікарського засобу, який застосовується.

41023__6Готують в умовах, що гарантують захист навколишнього середовища і захист персоналу. Оптимально – це фармацевти в умовах спеціальної лабораторії.

 

Захист персоналу

Одяг персоналу:

-         довгий халат з довгими рукавами із манжетами,

-         захисна маска,

-         шапочка,

-         захисні окуляри,

-         стерильні одноразові рукавички із матеріалу стійкого до цитостатиків. Наприклад: Nitra-Touch (Ansell) – нітрилові рукавички без пудри.

 

Вагітних необхідно попереджати про небезпеку застосування цитотоксичних засобів і роботи з ними.

 

Окрема зона для приготування препарату

-         у зоні приготування препарату заборонено палити, приймати їжу і вживати напої.

Оснащення зони:

-         ламінарні шафи із системою ультрафіолетового опромінення внутрішньої камери і захисним екраном для персоналу,

-         шафи з розчинами для приготування цитостатиків;

-         прилад для герметичного пакування шприців та флаконів з готовими розчинами цитостатиків;

-         прилад для герметичного пакування використаних флаконів, шприців та інших відходів;

-         контейнери і пакети для збирання відходів,

-         ємності з дезінфікуючими розчинами для обробки флаконів;

-         раковина і пристрої з рідким милом і антисептиком для гігієнічної обробки рук.

 

Утилізація цитостатиків

         Екскременти та блювотні маси необхідно обробляти з обережністю.

         З пошкодженою упаковкою необхідно поводитися з обережністю, і розглядати таку упаковку як забруднені відходи.

         Забруднені відходи необхідно спалювати у придатних для цього маркованих жорстких контейнерах.

         Якщо порошок, розчин-концентрат або розведений розчин для інфузій потрапляє на шкіру, на слизові оболонки, їх необхідно негайно і ретельно промити водою.

         Залишки препарату і всі предмети, що використовувалися для розчинення, розведення і введення, необхідно знищити відповідно до стандартних лікарняних процедур зі знищення відходів цитотоксичних речовин відповідно до чинного законодавства про утилізацію небезпечних відходів.

 

himioterapiya_00001_b Laminar_box_2classB-500x500

Фото. Відновлення (розведення) розчинів цитостатиків проводить фармацевт в умовах спеціальної лабораторії у ламінарній шафі.

 

 

ac-chemo-drugs

Фото. Підготовлені розчини цитостатиків транспортуються у спеціально запакованих та позначених пакунках.  

 

Study-Notes-Chemotherapy-Could 

 

Chemotherapy-1

Фото. Введення цитостатика проводиться із дотриманням техніки безпеки та захисту персоналу.

 

 

 

 

МЕДСЕСТРИНСЬКИЙ ПРОЦЕС ПРИ ПРОВЕДЕННІ ХІМІОТЕРАПІЇ

Променеву та хіміотерапію застосовують як самостійні або в поєднан­ні з хірургічним лікуванням. Променеву та хіміотерапію призна­чає лікар, виконує її маніпуляційна медсестра онкологічного від­ділення, онкодиспансеру, радіологічного відділення, яка пройшла курси спеціалізації і має дозвіл на проведення цих видів лікуван­ня. Спостерігання та догляд за такими пацієнтами проводить па­латна медсестра.

 

І. МЕДСЕСТРИНСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Часто пацієнти відчувають страх перед проведенням промене­вої чи хіміотерапії через відсутність достовірної інформації. Роль медичної сестри полягає насамперед у психологічній та фізичній підготовці пацієнта до хіміотерапії та променевої терапії.

Під час медсестринського обстеження пацієнта, який посту­пив на стаціонарне лікування з приводу злоякісної пухлини певної локалізації, медсестра проводить збирання інформації від самого пацієнта, а якщо стан його тяжкий чи він не може розмовляти (зміни психоемоційного стану, пацієнт відчуває біль, накладена трахеостомічна трубка) — від родичів, оточен­ня.

Медсестрі слід передусім звернути увагу на:

-         загальний стан,

-         зовнішній вигляд пацієнта,

-         з’ясувати ступінь його фізичної ак­тивності,

-         функціональні можливості мовлення, зору, слуху,

-         психологічний стан самого пацієнта і його родичів.

-         оці­нити об’єктивні показники (частоту та характер дихання, пульс, артеріальний тиск, температуру тіла) та

-         визначити здатність пацієнта самостійно забезпечувати фізіологічні, психологічні та соціальні потреби.

 

II. МЕДСЕСТРИНСЬКА ДІАГНОСТИКА. ВИЗНАЧЕННЯ ПРОБЛЕМ ПАЦІЄНТА

Під час обстеження пацієнтів медична сестра найчастіше ви­являє такі проблеми.

Типові наявні проблеми хворих, які отримують хіміотерапію

Страх перед проведенням лікувальних процедур.

Відсутність достовірної інформації щодо ефективності цих ме­тодів.

Брак інформації про наслідки лікування, зміни в самопочутті та зовнішньому вигляді.

Типові потенційні проблеми хворих, які отримують хіміотерапію

Загальна слабкість, головний біль.

Нудота, блювання, проноси, біль у животі.

Сухість, тріщини на шкірі, ламкість нігтів, випадіння волосся.

Зниження апетиту, порушення смакових відчуттів.

Задишка, кашель, біль за грудниною в ділянці серця.

Дезорієнтація, сплутаність свідомості, ейфорія.

Ризик виникнення кровотеч.

Ризик виникнення тромбозів, флебітів у місці венепункції, закупорення внутрішньовенного катетера тромбом, кристалами хі­міопрепарату.

Ризик виникнення некрозу підшкірної жирової клітковини. Ризик виникнення алергійних реакцій.

 

 

Young_girl_receiving_chemotherapy

Фото. Випадіння волосся, одне з ускладнень хіміотерапії.

 

 

Chemotherapy_with_acral_cooling

 

Muehrcke's_lines

Лінії Muehrcke на нігтях неспецифічні, часто пов'язані зі зниженням синтезу білка, який може виникнути в періоди метаболічного стресу (наприклад, після хіміотерапії) та гіпоальбумінемічних станах, таких як нефротичний синдром.

 

Epistaxis1

Фото. Носова кровотеча, одне з ускладнень хіміотерапії.

 

800px-Hand-foot_Syndrome

 

 

 

 

III. ПЛАНУВАННЯ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ ПАЦІЄНТАМ, ЯКІ ОТРИМУЮТЬ ХІМІОТЕРАПІЮ

 

Потенційні проблеми хворих, які отри­мують хіміо­терапію

Типові медсестринські діагнози хворих, які отримують хіміотерапію

Мета

Планування

медсестринських

втручань

Страх перед

проведенням

хіміотерапії

Страх, пов’яза­ний із браком знань

Надання пацієнту

достатньо інформації

про побічні дії

Надати пацієнту достовірну інформацію щодо хіміотерапії. Інформувати про змі­ни в самопочутті пацієнта та зміни зовнішнього вигляду.

Переконати, що всі ці зміни мають тимчасо­вий характер

Загальна слабкість, головний біль

Порушення загального стану пацієнта внаслі­док виливу хіміо­терапевтичних препаратів

Досягнен­ня задо­вільного загального стану пацієнта

За призначенням лі­каря провести адекват­ну попередню гідрата­цію. Хіміопрепарати застосовувати тільки під постійним спосте­ріганням лікаря, що має досвід лікування цитотоксичними препаратами. Спостерігати за паці­єнтом під час та після хіміотерапії

Нудота, блювання, проноси, біль у животі, зни­ження апети­ту, порушення смакових відчуттів

Поява диспепсичних явищ уна­слідок впливу хіміотерапевтич­них препаратів на шлунково-кишковий тракт чи центри головного мозку

Запобіган­ня виник­ненню усклад­нень, усунення ускладнен­ня, які виникли

Провести адекватну попередню гідратацію. Спостерігати за паці­єнтом під час та після хіміотерапії.

Вводити препарати для симптоматичної терапії за призначен­ням лікаря.

Надати відповідну допомогу в разі блю­вання.

Відкоригувати дієту

Сухість, тріщи­ни на шкірі, ламкість нігтів, випа­діння волосся

Виникнення ускладнень з боку придатків шкіри внаслідок токсичного впливу хіміоте­рапевтичних препаратів

Запобіган­ня виник­ненню усклад­нень, усунення усклад­нень, які виникли

Психологічно підтри­мувати пацієнтів, у яких відбулися зміни зовнішнього вигляду, вміти дати раціональні практичні поради.

Проводити лікування тріщин за призначен­ням лікаря

Ризик

виникнення

кровотечі

Ризик виникнен­ня кровотечі з носа, травного каналу, маткової кровотечі вна­слідок підвище­ної ламкості судин, змін складу крові

Вчасне виявлення кровотечі, її зупинка

Спостерігати за пацієнтом після хіміотера­пії.

Навчити пацієнта запобігати виникнен­ню кровотечі, вчасно розпізнавати появу внутрішньої кровотечі. Падати невідкладну допомогу при крово­течі.

За призначенням ліка­ря проводити гемотрансфузії

Ризик виник­нення тромбо­зу, флебіту в місці венепункції, закупорення внутрішньо­венного катетера тромбом, кристалами хіміопрепара­ту. Ризик виникнення некрозу підшкірної жирової клітковини

Ризик виникнен­ня тромбозів, флебітів у місці венепункції, закупорення внутрішньовен­ного катетера тромбом, криста­лами хіміопре­парату внаслідок порушення техніки прове­дення інфузії. Некроз унаслі­док потрапляння хіміопрепарату в підшкірну жирову клітко­вину

 

Дотримуватися правильності техніки проведення інфузії. Провести адекватну попередню гідратацію. Спостерігати за паці­єнтом під час та після хіміотерапії. Здійснювати відповід­ний догляд за внутріш­ньовенним катетером

Ризик виник­нення алергічних реакцій

Ризик виникнен­ня алергійних реакцій: шкір­ний висип, набряк Квінке, кропив’янка, анафілактичний шок унаслідок побічної дії хіміотерапевтич­них препаратів і змін реактивнос­ті організму

Запобіган­ня виник­ненню усклад­нень, усунення ускладнен­ня, яке виникло

Провести адекватну попередню гідратацію.

Спостерігати за паці­єнтом під час та після хіміотерапії.

У разі появи алергій­них реакцій на введен­ня хіміопрепаратів припинити їх уве­дення.

Падати невідкладну допомогу.

Вводити препарати відповідно до лікар­ських призначень

Зміни показни­ків крові (ане­мія, лейкопе­нія, тромбоцитопенія)

Зміни показни­ків крові (ане­мія, лейкопенія, тромбоцитопе­нія) унаслідок впливу цитостатичних препара­тів на кровотвор­ні органи

Усунення

ускладнен­ня

Стежити за проведен­ням систематичних аналізів крові, динамі­кою змін кількості еритроцитів, лейкоци­тів, тромбоцитів.

За призначенням лікаря переливати еритроцитну, лейкоцитну,тромбоцитну масу, плазму крові

 

 

ІV. РЕАЛІЗАЦІЯ ПЛАНУ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ ПАЦІЄНТАМ, ЯКІ ОТРИМУЮТЬ ХІМІОТЕРАПІЮ

Профілактика виникнення та усунення ускладнень хіміотерапії

§  Препарати вводити тільки під постійним спостеріганням лі­каря.

§  Розчини цитостатиків для інфузій має готувати кваліфіко­ваний персонал, процедуру потрібно виконувати у відведеному для цього місці (переважно в ламінарній шафі для роботи з цито­токсичними речовинами).

§  Свіжоприготовлені інфузійні розчини не підлягають трива­лому зберіганню і мають бути використані одразу після приготу­вання.

§  Перед уведенням препаратів потрібно визначитись із місцем майбутньої венепункції, розміром голки чи катетера, необхідної для її проведення (катетери різного діаметра створюють зручний доступ до вени протягом кількох днів).

§  Вводити хіміотерапевтичні препарати медсестрі слід у масці та рукавичках, у разі потрапляння хіміопрепарату на шкіру чи слизові оболонки потрібно промити їх водою.

§  Для профілактики виникнення запалення вени (флебіту) у результаті механічного чи хімічного впливу, а також реакції на потрапляння цитостатика в підшкірну жирову клітковину (екстравазії) слід дотримуватися техніки внутрішньовенних інфузій, правильно підбірати інструментарій, дотримуватися почерговості при виборі вен для венепункції.

§  Для профілактики виникнення ускладнень у пацієнта перед внутрішньовенним уведенням хіміопрепаратів необхідно провес­ти попередню інфузійну терапію (гідратацію).

 

Погодинний розклад проведення внутрішньовенної хіміотерапії

Звечора

5 % розчин глюкози — 500 мл + 6 ОД інсуліну

10.30

Дексаметазон 12—20 мг (3—5 ампул по 4 мг) на 500 мл ізо­тонічного розчину натрію хлориду або метилпреднізолон 500 мл

10.45

Метоклопрамід 100 мг (10 ампул по 3 мл 0,5 % розчину) на ізотонічному розчині натрію хлориду — 100 мл.

До та після хіміотерапії (через 12 год) — ондансетрон по 3,0 мл

11.00

ХІМІОПРЕПАРАТ (наприклад, цисплатин 100 мг/м2 + ізо­тонічний розчин натрію хлориду 500—1000 мл (залежно від дози цисплатину)

13.00

Манітол 15 % + 200—400 мл або лазикс 4—6 мл (за відсут­ності манітолу)

13.30

Розчин натрію гідрокарбонату 3—4 мг/кг — 150 мл

14.30

Ізотонічний розчин натрію хлориду 500 мл

15.00

ХІМІОПРЕПАРАТ (наприклад, циклофосфан 1)

Потім кожні 3—4 год церукал (5—10 ампул або 5—15 таблеток) залеж­но від вираженості нудоти і блювання

16.00

Дексаметазон 8 мг (2 ампули по 4 мг)

 

NB! Останніми роками для введення цитостатиків надають перевагу центральним венозним катетерам та імплантованим порт-системам, оскіль­ки їх можна використовувати протягом тривалого часу (кількох місяців і навіть років); у цьому разі слід розповісти самому пацієнту та його родичам правила догляду за катетером.

 

§  При аплікаційному застосуванні хіміопрепаратів медсестра під час проведення перев’язок за призначенням лікаря повинна наносити місцево хіміопрепарати, стежити за станом вогнища ураження і прилеглих тканин.

§  При пероральному введенні хіміопрепаратів медсестрі по­трібно стежити за чітким прийманням пацієнтом необхідних доз хіміопрепаратів, ознайомити його із різними назвами (синоніма­ми) певного препарату. Медсестра також має знати, які ще та­блетки, капсули, розчини приймає пацієнт, навчити його вести записи про прийняті препарати, суб’єктивні та об’єктивні відчут­тя після приймання, побічні явища, пропущені дні тощо.

§  Після внутрішньоміхурового введення хіміопрепаратів ра­дити пацієнту часто змінювати положення тіла, а перед видален­ням катетера слід зібрати сечу, що містить хіміопрепарат, для по­дальшої її утилізації. Ампули від цитостатиків утилізують.

§  Медсестра повинна допомагати лікарю у спостеріганні за па­цієнтом під час і після хіміотерапії: його загальним станом, пове­дінкою, фіксувати скарги, вимірювати пульс, артеріальний тиск. У разі появи будь-яких змін негайно повідомляти лікаря.

§  Для профілактики виникнення нудоти, блювання за при­значенням лікаря паралельно вводити протиблювотні засоби (церукал, ондансетрон).

§  При виникненні блювання медсестрі слід надягти гумові ру­кавички, посадити пацієнта, нахиливши його голову вперед, на­дягти на нього клейончастий фартух, а до ніг підставити таз або відро, притримувати його голову, поклавши руку на лоб. Якщо стан пацієнта тяжкий, він перебуває в положенні лежачи, слід повернути його голову на лівий бік, до рота підставити ниркопо­дібний лоток. Після закінчення блювання допомогти пацієнту прополоскати рот водою.

§  При виникненні алергічних реакцій за призначенням ліка­ря вводити антигістамінні препарати, кортикостероїди.

§  При схильності до кровотеч стежити за появою та поширен­ням синців, петехій на шкірі, у ротовій порожнині. Навчати паці­єнта, що в його стані слід уникати травм, синців (користуватися зубними щітками з м’якими ворсинами, промивати рот холодною водою чи холодним ізотонічним розчином натрію хлориду, спо­живати негарячу, легку для пережовування, нетверду їжу).

§  Розповісти про перші ознаки кровотеч: гіперменорея, чорні випорожнення (мелена), червона сеча; про ознаки прихованої кровотечі: запаморочення, слабкість, блідість, задишка; попере­дити, щоб пацієнт повідомляв про будь-які суб’єктивні чи об’єктивні зміни.

§  За призначенням лікаря контролювати систематичне про­ведення аналізів крові, готувати пацієнта і все необхідне для пе­реливання компонентів крові, інфузійних вливань, вводити кро­воспинні препарати.

§  До початку хіміотерапії пацієнта слід попередити про можли­ве випадіння волосся. Може спостерігатися втрата волосяного по­криву обличчя, рук і ніг, під пахвами, на лобку. Волосся звичайно починає випадати після кількох циклів хіміотерапії, випадає посту­пово чи пасмами, а те, яке залишається, стає тьмяним і сухим. По­трібно повідомити пацієнта, що це є тимчасовим побічним ефектом хіміотерапії (відновлення волосся зазвичай настає через 1—2 міс.), що колір та структура відрослого волосся можуть дещо відрізнятися від того, яким воно було до лікування. Запропонувати користува­тись перукою, шарфами, капелюхами, поки волосся відросте. Під­бирати головні убори потрібно до того, як волосся почне випадати.

§  При виникненні порушень зору, розладів дихальної, сер­цево-судинної систем, висипань на шкірі, алергійних ускладнень виконувати призначення лікаря, який лікує, та вузьких спеціалістів-консультантів.

§  Жінки дітородного віку під час проведення хіміотерапії по­винні користуватися надійними та ефективними протизаплідни­ми засобами, адже багато цитостатиків спричинюють розвиток вроджених вад.

§  Харчування під час хіміотерапії має бути збалансованим і включати різноманітні продукти: фрукти й овочі, птицю, м’ясо, рибу, каші, хліб, молочні продукти тощо. Пацієнт має отримува­ти достатню кількість калорій для підтримання маси тіла, осо­бливо достатню кількість білків для відновлення ушкоджень шкіри, волосся, м’язів, внутрішніх органів.

 

 

ТОКСИЧНИЙ ВПЛИВ ХІМІОПРЕПАРАТІВ

 

Токсичний вплив хіміопрепаратів поділяють на місцевий та загальний.

Місцевий вплив проявляється:

- некрозом м'яких тканин при попаданні препаратів під шкіру,

- розвитком флеботромбозу і тромбофлебіту вени, в яку вводять лікарську речовину.

Такі ускладнення досить часті, тому внутрішньовенне введення виконує тільки лікар.

NB! Пункцію вени слід виконувати «порожньою» голкою без шприца.

Хіміопрепарати не змішувати, вводити різними шприцами, повільно!

Загальний токсичний вплив хіміопрепаратів

на кістковий мозок:

- порушення лейкопоезу → зменшення нейтрофілів → зниження імунітету → ризик інфекційних ускладнень

- порушення тромбоцитопоезу → кровоточивість, кровотечі

- порушення еритропоезу → анемія

на епітелій травного тракту:

- нудота

- блювання

- пронос

- біль у животі, зрідка

алопеція, шкірні реації,

ураження шкіри репродуктивних органів.

рідко ускладнення з боку серця, печінки, легенів, нервової та інших систем, аутоімунні порушення.

 

Побічна дія хіміопрепаратів може проявитися не тільки безпосередньо після введення препарату (блювання, нудота, лихоманка, алергічні реакції), але й протягом курсу або до його кінця (лейкопенія, тромбоцитопенія, диспепсія, неврологічні та аутоімунні порушення) і навіть протягом наступних 1,5-2 міс. після лікування (лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія, гепатит, ураження серця та ін.). Тому хворі при проведенні хіміотерапії і в подальшому потребують ретельного нагляду з боку лікаря поліклініки.

 

Токсичний вплив хіміопрепаратів проявляється не завжди, але досить часто. Більшість побічних ефектів після припинення хіміотерапії ліквідується, але іноді ускладнення переносяться хворими важко.

 

 

ТОКСИЧНИЙ ВПЛИВ НА КІСТКОВИЙ МОЗОК

Загальний токсичний вплив хіміопрепарати найчастіше проявляється на кістковому мозку, зменшується кількість формених елементів у периферичній крові. Токсичний вплив на кровотворення притаманне більшості хіміопрепаратів.

Максимальне зниження кількості клітин крові зазвичай настає через 7-14 днів від початку лікування. Після цього число формених елементів починає поступово зростати і до 21-28 дня зазвичай відновлюється.

В-першу чергу порушується лейкопоез. Зменшення числа нейтрофілів, призводить до зниження імунітету і підвищує ризик інфекційних ускладнень. Іноді страждає тромбоцитопоез, що створює загрозу кровотеч. Еритропоез порушується рідше. Зниження числа еритроцитів призводить до порушень серцево-судинної та інших систем організму.

Важливо своєчасно виявити порушення кровотворення.

NB! Регулярний контроль стану крові в процесі і після лікування є неодмінною умовою хіміотерапії.

 

Хворий, який отримує хіміотерапію повинен повідомити:

- про підвищення температури, лихоманку, біль в горлі;

- про появу кашлю або зміну характеру мокротиння;

- про домішки крові в калі або в сечі;

- про біль або печіння при сечовипусканні;

- про появу слабкості, задишки, погану переносимість холоду, болі у грудній клітці;

- про кровоточивість ясен після їжі або чищення зубів;

- про появу синців або дрібних точкових кроволивів на шкірі або слизовій рота;

- про тривалу кровотечу при невеликому порізі;

- про глибокі, особливо забруднені, пошкодження шкіри.

 

Для профілактики ускладнень, пов'язаних з порушеннями гемопоезу, медичний персонал повинен проінформувати хворого про правила, яких пацієнт повинен дотримуватися.

При лейкопенії

• Протягом курсу хіміотерапії регулярно в один і той же час вимірювати температуру.

• Ретельно мити руки, включаючи нігтьові ложа і ділянки між пальцями, теплою водою з милом.

• Уникати ушкоджень шкіри, так як навіть дрібні порізи або подряпини під час хіміотерапії можуть стати вхідними воротами інфекції.

Місце випадкового порізу, потертість або подряпину ретельно вимити водою з милом.

Неглибокий поріз очистити перекисом водню і закрити стерильною пов'язкою.

 

При тромбоцитопенії

• Чистити зуби м'якою щіткою.

• Не використовувати бритву (навіть електричну) і не стригти нігті.

• При носовій кровотечі стиснути ніздрі, покласти на ділянку носа лід або серветку, змочену крижаною водою. Якщо кровотеча не зупиняється протягом 30 хвилин, викликати екстрену медичну допомогу.

• При пошкодженні шкіри щільно притиснути місце кровотечі не менш ніж на 10 хвилин. Якщо кровотеча не зупинилася, потрібна екстрена медична допомога.

• Уникати напруження при акті дефекації, щоб не виникла гемороїдальна кровотеча. При закрепах за допомогою дієти або проносних домогтися регулярного стільця.

При анемії

• Зменшити активність, намагатися більше відпочивати.

Лікувальна тактика

При зниженні кількості нейтрофілів нижче 500 в 1 мл крові різко зростає ймовірність інфекційних ускладнень. Приєднання інфекції на фоні нейтропенії називають «фебрильною нейтропенією». Вона протікає важко, зростає ймовірність септичного стану, що може призвести до летального наслідку.

Першою, і нерідко єдиною, ознакою інфекції є підвищення температури. У хворих, які отримують хіміотерапевтичне лікування, температура вище 38 ° протягом 2-х днів навіть за відсутності лейкопенії, є показанням для призначення антибіотиків.

При рівні нейтрофілів менше 100 в 1 мл антибіотики слід призначити навіть при одноразовому підвищенні температури вище 38 °.

Паралельно з антибіотиками для стимуляції лейкопоезу використовують гемоцитокіни (лейкомакс, нейпоген, граноцит). Знижуючи ризик нейтропенії, вони попереджають інфекційні ускладнення навіть у хворих похилого та старечого віку.

 

 

ШЛУНКОВО-КИШКОВІ РОЗЛАДИ

Блювання

Болісні для хворих нудота і блювання спостерігаються при лікуванні багатьма препаратами. Вони більш постійні при хіміотерапії похідними платини, дакарбазином, дактиноміцином.

В основі виникнення нудоти і блювання лежить збудження центру блювання в ділянці ІV шлуночка. Залежно від часу появи розрізняють гостру, відстрочену і попередню блювоту. Вони розрізняються за механізмом виникнення і вимагають різних підходів до лікування.

Типи блювання пов’язані із хіміотерапією

- гостре – блювання протягом першої доби після введення препарату,

- відстрочене – блювання, що з'явилася протягом наступних 2-6 ​​днів,

- попереднє – рефлекторне блювання, що виникло до початку хіміотерапії.

Гостре і відстрочене блювання обумовлені підвищеним викидом серотоніну з клітин слизової оболонки тонкої кишки.

 

Для довідки

Протипухлинні препарати стимулюють викид серотоніну.

Серотонін через блукаючий нерв діє на блювотний центр, викликаючи блювотний рефлекс.

Вплив серотоніну на блювотний центр відбувається шляхом зв'язування його з рецепторами 5-гідрокситриптаміну третього типу (5-НТЗ).

 

Для боротьби з нудотою і блюванням використовують велику кількість лікарських препаратів, але при хіміотерапії найбільш ефективні блокатори 5-НТ3 серотонінових рецепторів: Ондансетрон, син. Латран, Зофран // Тропісетрон син. Навобан. За їхньою допомогою вдається попередити гостре блювання у 40-70% хворих при лікуванні високо еметогенними препаратами, і у 80-90% пацієнтів при використанні помірно еметогенних засобів.

Приймати протиблювотні препарати слід за 30-60 хвилин до початку хіміотерапії і проводити протягом усього періоду лікування, а при використанні цисплатину продовжувати ще протягом трьох наступних днів.

На відстрочене блювання перераховані препарати мають менший вплив. Вони мало ефективні і при попередньому блюванні, що виникає у пацієнтів, у яких попередні курси хіміотерапії супроводжувалися сильною нудотою і блюванням. Попереднє блювання зазвичай має психогенний характер, тому для її лікування використовують седативні засоби, психотерапію, гіпноз і т.д.

 

Знизити ймовірність виникнення і зменшити інтенсивність нудоти і блювання хворий може, дотримуючись деяких найпростіших правил.

Практичні поради при блюванні

• Протягом декількох годин до початку лікування приймати тільки рідку їжу: чай, яблучний сік, м'ясний або курячий бульйон. Можливий прийом «легкої» їжі, такої, як крекер або підсушений хліб.

• Уникати переїдання, приймати їжу частіше, але в невеликих кількостях.

• Приймати їжу, що має кімнатної температури або трохи охолодженою.

• Провітрювати приміщення для повного видалення неприємних запахів.

 

 

 

ПРОТИБЛЮВОТНІ ПРЕПАРАТИ. група  АНТАГОНІСТИ 5-НТ3-РЕЦЕПТОРІВ СЕРОТОНІНУ

original_ap6006_0c4b25e7951821eb752908905dcaf6858ondansetron-1 zofran_glaxo_646

Механізм дії антагоністів 5-НТ3-рецепторів серотоніну зумовлений конкурентною високо селективною блокадою центральних і периферичних 5НТ3рецепторів серотоніну (рецептори тригерної зони, блювотного центру). Пригнічує блювотний рефлекс, усуваючи та попереджаючи нудоту при застосуванні цитотоксичних хіміотерапевтичних засобів, променевій терапії, у після операційний період.

 

 

 

Діарея

Діарея зустрічається рідше, ніж нудота і блювання. Вона найчастіше обумовлена ​​прямою токсичною дією цитостатиків на епітелій тонкого і товстого кишечника.

Лікування проводять за звичайними правилами.

Із медикаментозних препаратів при попередній діареї застосовують підшкірне введення атропіну.

При діареї, що виникла через 3-4 доби, призначають лоперамід (іммодіум) по 2 мг кожні 2-4 години. Прийом припиняють через 12 годин після нормалізації стільця.

Практичні поради при діареї

• Першими ознаками діареї є підвищене вурчання і здуття живота. Про появу цих симптомів або про порушення стільця слід повідомити медичний песонал.

• Випивати 8-12 склянок рідини в день. Краще яблучний сік, чай і бульйон. Вони зменшують подразнення кишечника. Газовані напої протипоказані.

• Слід виключити молочні продукти, овочі, сирі фрукти, гострі страви і важко перетравлювану їжу.

• Для підтримки нормального рівня калію варто їсти банани, картоплю і м'ясо.

• Відчувши нерегулярні серцебиття або судоми в ногах (ознака зниження рівня кальцію), потрібно терміново звернутися до лікаря.

• При діареї, щоб уникнути подразнення шкіри навколо заднього проходу, після акту дефекації слід приймати «сидячі ванночки» і змащувати шкіру індиферентним кремом.

 

Закрепи зустрічаються рідко. Виникають у літніх людей і в осіб, що вживають недостатньо рослинної їжі, що містить клітковину.

Практичні поради при закрепах

• Слід пити більше рідини. Добова норма при відсутності набряків і гіпертонії не менше 8 склянок.

• Обмежити споживання жирів і збільшити кількість продуктів, що містять рослинну клітковину, овочі, фрукти, горіхи, чорнослив. Корисні страви з нежирної яловичини, птиці, риби, овочів.

• Не слід сильно натуживаться при дефекації, щоб не викликати розвитку геморою.

• Можна застосовувати проносні рослинного походження (препарати ревеню, сени, крушини). Сольові проносні небажані.

 

 

 

УРАЖЕННЯ РОТА І ГОРЛА

У процесі лікування можливий розвиток стоматиту. Він проявляється афтозним виразками. Може з'явитися сухість у роті, відчуття печіння і біль у горлі, іноді – утруднене ковтання.

Практичні поради.

• Необхідно щодня оглядати порожнину рота, знімаючи зубні протези. Під ними можуть приховуватись ушкодження.

• Зуби чистити м'якою щіткою, після кожного прийому їжі і на ніч - полоскати «зубним еліксиром», але без спирту.

• Зубні протези не повинні тиснути або бути занадто вільними, це підвищує ризик ушкоджень порожнини рота.

• Протези треба видаляти під час чищення і полоскання зубів, і не носити їх, якщо з'явилися ушкодження.

• Для пом'якшення дискомфорту, пов'язаного з сухістю слизової, треба підтримувати в роті вологе середовище, використовуючи льодяники або шматочки льоду.

• Не можна вживати гострі, солоні, кислі і гарячі страви.

• При почервонінні рота або горла, появі на слизовій рота білих цяток слід сповістити про це медичний персонал.

• При стоматиті полоскати рот розчином соди.

• При виникненні стоматиту корисно змащувати уражені ділянки маслом обліпихи, полоскати рот 2% розчинами метилурацила та соди.

 

 

АЛОПЕЦІЯ

Випадіння волосся відноситься до числа частих і неприємних для хворого побічних ефектів.

Запобігти алопецію неможливо, але вона носить тимчасовий характер.

Випадання волосся починається в процесі лікування. Хворі несподівано виявляють велику кількість випали волосся на подушці або при митті. Триває кілька днів або тижнів. Надалі ріст волосся відновлюється, хоча вони не завжди відновлюють колишній вигляд.

Практичні поради пацієнту з випадінням волосся

• Оптимально: поголити голову.

• Втрату волосся зменшує шовкова наволочка, до неї волосся пристає не так сильно.

• Голову слід мити не більше 2-3 разів на тиждень невеликою кількістю м'якого шампуню. Велика кількість шампуню робить волосся сухими.

• Сушити волосся потрібно кондиціонером, щоб вони не втрачали вологу. Сушити волосся феном, користуватися щипцями для завивки волосся і різними хімікатами (наприклад, фарба) небажано, оскільки це призводить до додаткового пошкодження волосяних фолікулів.

• Під час втрати волосся можна носити головний убір, перуку або шиньйон.

 

ШКІРНІ РЕАКЦІЇ

Реакції шкіри на хіміотерапію варіюють від сухості, почервоніння і гіперпігментації шкіри до різного виду висипки. Виникають під час лікування або після нього. У багатьох пацієнтів легко з'являються сонячні опіки, іноді навіть у хмарну погоду.

Практичні поради

• Захищати від впливу сонця відкриті ділянки шкіри.

• Використовувати спеціальні зволожуючі шкіру креми.

 

Крім типових токсичних впливів, можливі ускладнення з боку внутрішніх органів. Вони не настільки часті і специфічні тільки для певних груп препаратів.

 

 

 

ІМПЛАНТОВАНА ПОРТ-СИСТЕМА ДЛЯ ТРИВАЛОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ВВЕДЕННЯ ЛІКІВ

 

2015-08-08_162418

Схема. Імплантована порт-система використовується для доступу до підключичної, зовнішньої або внутрішньої яремної, краніальної, плечової вени.

 

 

2015-08-08_162439

Фото. Зовнішній вигляд імплантованої порт-системи в ділянці грудної клітки праворуч.

 

 

2015-08-08_162338

Фото. Проколювання шкіри над імплантованою порт-системою.

 

 

2015-08-08_162516

Фото. Забір крові на дослідження із використанням доступу через імплантовану порт-систему.

 

 

ЕКСТРАВАЗАЦІЯ ЦИТОСТАТИКІВ

Джерело: http://empendium.mp.pl/ua/chapter/B27.II.22.2.1.

 

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ І КЛІНІЧНА КАРТИНА

Внаслідок попадання цитостатика до навколосудинного простору або безпосередньої інфільтрації ним тканин може розвинутися місцеве запалення, виразка, омертвіння. Цитостатики підрозділяються на:

1) опікаючі (викликають пухирі і спричиняють некроз на великій ділянці) – антрацикліни (доксорубіцин, даунорубіцин, епірубіцин, ідарубіцин), алкілуючі ліки (амсакрин, хлорметин, цисплатин, бендамустин), антибіотики (мітоміцин, мітоксантрон, дактиноміцин), антиметаболіти (фторурацил [у великій концентрації]), алкалоїди барвінку (вінбластин, вінорельбін, вінкристин, віндезин), таксоїди (паклітаксел, доцетаксел) і інші (трабектедин);

2) подразнюючі (викликають місцеве запалення без некрозу) – алкілуючі ліки (дакарбазин, кармустин, мелфалан, іфосфамід, стрептозоцин), аналоги платини (цисплатин [у малій концентрації: 2550 мг/м2], карбоплатин, оксаліплатин), похідні подофілотоксину (теніпозид, етопозид), похідні камптотецину (іринотекан, топотекан), антрацикліни (ліпосомальний доксорубіцин) та інші (іксабепілон);

3) неопікаючі – антиметаболіти (флударабін, кладрибін, метотрексат, пеметрексед, ралітрексед, цитарабін, гемцитабін), ензими природнього походження (аспарагіназа), ліки із молекулярно скерованою дією (бортезоміб, моноклональні антитіла, темсіролімус, інтерферон, інтерлейкін-2), алкілуючі з’єднання (тіотепа, циклофосфамід), антибіотики (блеоміцин).

 

Симптоми екстравазації цитостатика

Зазвичай, впродовж кількох годин – сильний біль, почервоніння, збільшення температури шкіри, набряк.

Впродовж 1–4 тиж. можуть з’явитися пухирі з гіперпігментацією, виразка, некроз.

Рідкісним ускладненням є екстравазація з порту для хіміотерапії – залежно від місця екстравазації, препарат може нагромаджуватись у підшкірній клітковині грудної клітки, шиї, в середостінні або в плевральній порожнині; найчастіше проявляється сильним болем в грудній клітці.

 

 

ЛІКУВАННЯ ПРИ ЕКСТРАВАЗАЦІЇ ЦИТОСТАТИКА

Загальні засади

1. Припинити введення ЛЗ і залишити катетер у судині.

2. Встановити і занотувати назву препарату, який введено екстравазально.

3. Щоб зменшити кількість/концентрацію ЛЗ, що потрапив у тканини поза судиною, необхідно аспірувати його з місця введення шприцом (1–5 мл; не використовуйте шприц більшого об’єму!). Не стискати ділянку екстравазації цитостатика.

4. Зазначити ручкою чи маркером ділянку екстравазації цитостатика.

5. Потрібно застосувати специфічний антидот, якщо такий є →див. нижче. Необхідно ввести його під малим тиском через катетер, що був залишений у судині, після чого катетер потрібно видалити. Додатково, при необхідності, обколіть антидотом ділянку екстравазації цитостатика.

6. Кінцівка, у якій відбулася екстравазація цитостатика, повинна знаходитися у піднятому положенні впродовж ≥48 год; після цього можна поступово відновлювати рухи нею.

7. Покласти холодний або теплий компрес →див. нижче.

8. У разі ушкодження великого об’єму тканин і утворення некрозу, може бути необхідна хірургічна обробка рани (іноді багатоетапна).

9. Кожний випадок екстравазації цитостатика повинен бути записаний у медичній документації.

 

 

Специфічне лікування

 

1. Антрацикліни (доксорубіцин, мітоксантрон, епірубіцин)

1) холодні компреси – негайно після екстравазації і впродовж 2448 год (на 20 хв 4 × на день);

2) 99% диметилсульфоксид (ДМСО, DMSO) зразу ж після екстравазації, у мазі, місцево кожні 68 год впродовж 714 днів;

3) дексразоксан – на 1-шу добу (впродовж 5 год від моменту естравазації) в/в 1000 мг/м2; на 2 добу – в/в 1000 мг/м2; на 3 – в/в 500 мг/м2.

 

2. Алкалоїди барвінку (вінбластин, вінорельбін, вінкристин, віндезин)

1) теплі компреси – негайно після екстравазації (на 3060 хв), потім на 1520 хв мін. 4 × на добу (або частіше) впродовж 2448 год;

2) гіалуронідаза 150 ОД розчинити у 1 0,9% NaCl (всього приготуйте 16 мл); ≈0,51 мл ввести через катетер до судини, а розчином, що залишився, обколоти у 35 місцях п/ш ділянку екстравазаціі.

 

3. Таксоїди (паклітаксел, доцетаксел)

1) теплі компреси – негайно після екстравазації і впродовж 24–48 год (на 20 хв 4 × на день);

2) гіалуронідаза – 1501500 ОД) розчинити у 13 мл 0,9% NaCl; ≈0,4 мл розчину ввести через катетер до судини, а розчином, що залишився, обколоти в у 35 уколах п/ш ділянку екстравазації.

 

4. Мітоміцин: 99% диметилсульфоксид (ДМСО, DMSO) у мазі, місцево.

 

5. Цисплатин, хлорметин:

1) теплі компреси – негайно після екстравазації і впродовж 2448 год (на 20 хв 4 × на добу); 

2) 2 мл розчину тіосульфату натрію (змішайте 4 мл 10% тіосульфату натрію і 6 мл води для ін’єкцій) введіть п/ш у місце екстравазації.

   

6. Неопікаючі препарати: сухі холодні компреси.

 

 

Екстравазація з порту для хіміотерапії

1. Припинити введення ЛЗ і залишити порт з катетером у судині, а канюлю – в порті.

2. Спробувати аспірувати цитостатик через судинний порт, а у випадку екстравазації антрацикліну – ввести в/в дексразоксан.

3. Негайно виконати РГ або КТ грудної клітки.

4. Викликати на консультацію хірурга з метою обговорення потреби дренування плевральної порожнини (у випадку вільної рідини в плевральній порожнині), торакоскопії/торакотомії (у випадку рідини в середостінні), дренування підшкірної клітковини (у випадку підшкірного нагромадження рідини).

5. Застосувати анальгетичну терапію.

6. Вводити розчини в/в.

7. Розглянути потребу О2-терапії і застосування антибіотиків.

8. Проводити ретельне спостереження стану хворого і у випадку відсутності ефекту – призначити контрольну КТ та повторну хірургічну консультацію.

 

 

ПРОФІЛАКТИКА ЕКСТРАВАЗАЦІЇ ЦИТОСТАТИКА

 

1. Вибір відповідної судини

1) треба уникати введення цитостатиків до вен тильної поверхні кисті а також вен у ділянці великих суглобів (екстравазація у таких місцях може спричинити обмеження рухливості суглобу);

2) не можна вводити цитостатики у вени з тромботичними змінами, до кінцівок зі сповільненим кровообігом (напр., після лімфаденектомії), кінцівок, що набрякли, а також паретичних/паралізованих кінцівок;

3) найкраще місце введення цитостатиків, що можуть викликати масивні ушкодження і які повинні вводитись краплинно, особливо при планованій тривалій хіміотерапії, це крупні вени; у такому випадку використовують катетер до центральної вени або імплантаційну систему постійного судинного доступу (судинний порт);

4) слід уникати введення цитостатиків до вен, до яких протягом останніх 48 год виконувалися проколи вище запланованого місця введення цитостатиків.

 

2. Перевірка катетера: необхідно зафіксувати судинний катетер таким чином, щоб уможливити просте спостереження за ним; промити його протягом декілька хвилин 0,9% NaCl або 5% розчину глюкози (ніколи не можна вживати до промивання судинного катетеру розчину цитостатика!). Періодично слід перевіряти зворотний потік крові у катетері.

 

3. Правильне введення цитостатика: безумовне дотримання зазначених виробником засад введення цитостатика, включаючи концентрацію і тривалість введення. У першу чергу вводяться сильно подразнюючі ліки. Кожного разу перед і після введення цитостатика необхідно промити катетер за допомогою ≥10 мл 0,9% NaCl.

 

4. Нагляд за місцем закладання судинного катетера: потрібно вести карту спостереження за ділянкою, де закладено судинний катетер.

 

 

 

 

 

 

ПРОМЕНЕВА ТЕРАПІЯ

 

open-uri20130409-25317-2u78flПроменева терапія — один з основних методів лікування зло­якісних пухлин іонізуючими променями.  При злоякісних пухлинах променеву терапію отримують до 70-80% хворих.

Променева терапія ґрунтується на здатності іонізуючого випромінювання пошкоджувати ДНК та інші структури клітин, порушуючи їх здатність до поділу й спричиняючи їхню загибель.

Найчутливішими до променевої терапії є тканини, що швидко діляться, а також ті, що побудовані з малодиференційованих клітин, — клітини кісткового мозку, шкіри, злоякісних пухлин.

Променеву терапію використовують при пухлинах:

-         порожнини рота, глотки і гортані,

-         гіпофіза,

-         дрібноклітинного раку легенів,

-         молочної залози,

-         шийки матки і тіла матки, зовнішніх статевих органів,

-         сечового міхура,

-         стравоходу, прямої кишки

-         раку шкіри,

-         лімфомах.

 

Променева терапія показана при рецидивах пухлини і метастазах в лімфатичних вузлах, кістках, легенях.

 

Для лiкування злоякiсних пухлин застосовується

хвильове опромiнення:

-         рентгенiвськi променi,

-         γ- i β-променi,

корпускулярне опромiнення:

-         α-, β- частинки,

-         нейтронне випромінювання

-         протонне випромінювання.

 

Гамма-променi для терапiї отримують вiд радiонуклiдiв, зокрема, кобальту (60Со), цезiй (137Сs) та iридiй (192Ir).

 

Види променевої терапії

дистанційна променева терапія — лікування радіоактивними ізотопами на відстані,  95-98 % пацієнтів;

контактна променева терапія – безпосереднє введення радіоактивного елемента в тканину пухлини чи навколо неї у вигляді радіоактивних голок, зерен чи рідких ізотопів,  2-10 % пацієнтів:

- внутрішньопорожнинна терапія,

- внутрішньотканинна терапія,

- аплікаційна терапія,

- радіохірургічна терапія,

- близькофокусне рентгенопромінення.

поєднані методи променевої терапії (дистанційна + контактна);

комбіновані методи з хірургічним лікуванням чи хіміотерапією.

Виділяють передопераційне, інтраопераційне та післяопера­ційне опромінення.

Передопераційне проводять для деструктивного впливу на зони пухлинного росту і зниження злоякісного потенціалу ново­утворень, що дає змогу виконувати оперативне втручання в більш абластичних умовах.

Інтраопераційне здійснюють з метою додаткового безпосеред­нього впливу на пухлину та зони її регіонарного поширення.

Післяопераційне — з метою впливу на пухлинні клітини чи їх комплекси, які, ймовірно, залишились у післяопераційній рані і зберегли життєздатність.


 

Radiation_therapy

 

gamma_n

 

1280px-Robotic_CyberKnife_at_St._Marys_Of_Michigan

 

 

imrt-cabeza-y-cuello-campos

 

imrt-cabeza-campos

Фото. Радіаційна терапія модульованої інтенсивності (IMRT) та  ротаційно об'ємно-модульоване опромінення (VMAT)

 

Методики IMRT та VMAT дозволяють максимально точно фокусувати пучки випромінювання в патологічному вогнищі. Спочатку проводиться комп'ютерна томографія ділянки впливу, щоб встановити точні контури пухлини і навколишньої здорової тканини і визначити дозу опромінення. На підставі цих даних пучок променів проникає в тіло під різними кутами, щоб збільшити дозу впливу на пухлину і зменшити вплив на сусідні здорові тканини.

 

ВИКОРИСТАННЯ КОНТАКТНОЇ ПРОМЕНЕВОЇ  ТЕРАПІЇ (БРАХІТЕРАПІЇ) В ЛІКУВАННІ АДЕНОКАРЦИНОМИ ПРОСТАТИ

 

brachytherapy_seeds

 

DS00043_ MY01635_IM03217_hdg7_seedthu_jpg

 

XVgGNDN

 

brachytherapy-prostate

 

 

 

НЕГАТИВНІ РЕАКЦІЇ ТА УСКЛАДНЕННЯ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ

Всі реакції організму на опромінення поділяються на загальні та місцеві.

 

Загальні реакції

-         зміни морфологічного складу крові (лімфопенія, тромбоцитопенія),

-         порушення серцево-судинної діяльності (тахіаритмія, гіпо- чи гіпертензія),

-         порушення функцій ендокринної системи,

-         порушення нервової системи.

Це проявляється різними клінічними ознаками: порушенням сну, блюванням, тенезмами, кволістю, болем у ділянці серця тощо.

 

Місцеві реакції спостерігають у тканинах, які потрапили безпосередньо в зону опромінення:

• Алопеція (випадання волосся) розпочинається через три тижні після опромінення в сумарній дозі 5 Гр. Ріст волосся поновлюється через 8-10 тижнів.

• Реакції з боку шкіри минають швидко:

-         вологий епідерміт,

-         гіперпігментація,

-         депігментація.

• Гостра еритема - яскраво-рожева пляма з набряком дерми, болюча. Лікування: масляні емульсії, екстракт ромашки, мазь з антибіотиками і преднізолоном.

• Ерозивний променевий дерматит.

• Променеві виразки шкіри.

За механізмами розвитку виразки шкіри і видимих слизових оболонок у онкохворих можна поділити на дві групи:

1) виразки або нориці, які виникли внаслідок розпаду пухлини;

2) виразки, які розвинулись як ускладнення променевої терапії.

Симптоматична і паліативна терапія пухлинних і "променевих" виразок:

- очищення виразкової поверхні від некротичних тканин;

- профілактика і лікування локальної інфекції;

- прискорення епітелізації виразкової поверхні шляхом локального застосування цитостатиків (аплікаційний метод) або стимуляторів регенерації (особливо "променевих");

- дезодорація (при ускладнених виразках з великою поверхнею).

Очищення виразок від некротичних тканин:

- механічним шляхом (туалет рани, некректомія),

- лікарськими засобами – ферментні протеолітичні препарати – трипсин, хімотрипсин.

Дезодорація виразки виконується у випадках великих виразок і наявності виділень з неприємним запахом:

- промивання виразки 0,5 % розчином перманганату калію з наступною аплікацією хлорофіліпту (1 % спиртовий розчин) у розведенні 1:5. Добре висушують виразку і ліквідовують неприємний запах присипки ксероформу.

Місцеве застосування антибіотиків у вигляді аерозолів - оксициклозолю (суміш тетрацикліну і преднізолону), оксикорт-аерозолю.

Аналгетики місцевої дії

Якщо біль продовжує турбувати хворого: 10-20 % розчин новокаїну у вигляді примочок, пов'язки з 5-10 % анестезиновою маззю, які змінюють кожні 8-12 годин.

Димексид

Лікування пізніх променевих виразок шкіри з наявним фіброзом та індуративним набряком прилеглих тканин місцевим застосуванням димексиду (серветку, змочену 50-90 % розчином димексиду, прикладають до ураженого місця на 30 хв щоденно, протягом 2-3 міс).

Препарати, які стимулють регенерацію тканин

Особливо це стосується виразок, які розвинулись внаслідок опромінення: сік і лінімент алое, каланхое, масло шипшини й обліпихи, гель і мазь солкосерил, 10 % метацилова мазь, мазь "Пропоціум" (містить прополіс) тощо. Корисні аплікації масляних розчинів вітаміну А і токоферолу.

 

• Ураження слизової оболонки рота.

Перед початком променевої терапії слід провести санацію зубів.

Під час лікування може спостерігатись втрата смаку, сухість у роті, екзантеми, стоматит.

Рекомендують полоскання рота протягом 8-10 днів екстрактом ромашки, розчином фурациліну.

• Променевий пневмоніт і фіброз легень.

Профілактика, лікування:

- відмова від куріння,

- інгаляції бронхолітиків,

- при необхідності - введення глюкокортикоїдів.

 

• Променевий ентероколіт.

Клінічні прояви: нудота, блювання, метеоризм, тенезми, проноси, поява крові та слизу в калі.

Лікування: колі- і біфідум-препарати, ферменти підшлункової залози, слизові відвари, дієта.

Про клінічні прояви побічних ефектів променевої терапії необхідно інформувати хворого з поясненнями, що зазначені симптоми не є ознаками прогресування хвороби.

 

 

РАДІАЦІЙНИЙ ЗАХИСТ МЕДИЧНОГО ПЕРСОНАЛУ

Всі види робіт, які пов'язані з можливим радіоактивним забрудненням повітря чи предметів, необхідно проводити у камерах, боксах і витяжних шафах. На кожному етапі роботи з відкритими радіоактивними препаратами та апаратурою для дистанційної або контактної променевої терапії, відповідно до прийнятих технологічних схем і конкретних клінічних ситуацій, повинні бути передбачені необхідні заходи радіаційного захисту (наявність захисних інструментів, екранів, раціональна послідовність дій і маніпуляцій, чітка взаємодія персоналу).

 

Якщо застосовуються відкриті радіоактивні препарати, то захист від зовнішнього опромінення здійснюється за рахунок застосування захисних екранів, фартухів, масок, бахіл, щитків, окулярів, рукавиць тощо.

Радіаційна безпека при проведенні дистанційної променевої терапії залежить, головним чином, від якості стаціонарного захисту, тривалості і кількості укладок.

 

Індивідуальний дозиметричний контроль проводиться для визначення дози опромінення, отриманої кожним працівником за певний проміжок часу. Для цього використовують індивідуальні кишенькові дозиметри, які прикріплюють до спецодягу.

 

Дезактивація шкіри

Досягається миттям шкіри рук в теплій проточній воді з милом або синтетичним мийним порошком. Використовують також спеціальні мийні засоби: комплексоутворю-вачі (трилон-Б, унітол, оксатіол), адсорбенти (каолінова паста), слабкі розчини кислот і соди. Спочатку обробляють тильну поверхню кисті, потім міжпальцеві проміжки, долоні і нігті. Після висушування рук серветкою або рушником проводять контроль радіометром. Дезактивацію шкіри обличчя здійснюють миттям водою з милом. Волосся миють шампунем, домішуючи 3 % розчин лимонної кислоти. Очі промивають теплою проточною водою в напрямку від внутрішнього кута ока до зовнішнього, порожнину носа -теплим фізіологічним розчином. У випадках занесення радіоактивних речовин у ротову порожнину її декілька разів прополіскують теплою водою, зуби і ясна чистять щіточкою із зубною пастою, після чого прополіскують 3 % розчином лимонної кислоти або 3 % розчином перекису водню.

 

Дезактивація робочих місць і апаратури

Здійснюється протиранням гладкої поверхні вологою ганчіркою або миттям водою. Пористі поверхні обробляють спеціальними мийними засобами, які містять активні речовини, здатні зв'язувати і знешкоджувати радіоактивні речовини, переводячи їх у розчинний або колоїдний стан.

 

 

МЕДСЕСТРИНСЬКИЙ ПРОЦЕС ПРИ ПРОВЕДЕННІ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ

Ці методи лікування застосовують як самостійні або в поєднан­ні з хірургічним лікуванням. Променеву та хіміотерапію призна­чає лікар, виконує її маніпуляційна медсестра онкологічного від­ділення, онкодиспансеру, радіологічного відділення, яка пройшла курси спеціалізації і має дозвіл на проведення цих видів лікуван­ня. Спостерігання та догляд за такими пацієнтами проводить па­латна медсестра.

 

І. МЕДСЕСТРИНСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Часто пацієнти відчувають страх перед проведенням промене­вої чи хіміотерапії через відсутність достовірної інформації. Роль медичної сестри полягає насамперед у психологічній та фізичній підготовці пацієнта до хіміотерапії та променевої терапії.

Під час медсестринського обстеження пацієнта, який посту­пив на стаціонарне лікування з приводу злоякісної пухлини певної локалізації, медсестра проводить збирання інформації від самого пацієнта, а якщо стан його тяжкий чи він не може розмовляти (зміни психоемоційного стану, пацієнт відчуває біль, накладена трахеостомічна трубка) — від родичів, оточен­ня.

Медсестрі слід передусім звернути увагу на:

-         загальний стан,

-         зовнішній вигляд пацієнта,

-         з’ясувати ступінь його фізичної ак­тивності,

-         функціональні можливості мовлення, зору, слуху,

-         психологічний стан самого пацієнта і його родичів.

-         оці­нити об’єктивні показники (частоту та характер дихання, пульс, артеріальний тиск, температуру тіла) та

-         визначити здатність пацієнта самостійно забезпечувати фізіологічні, психологічні та соціальні потреби.

 

II. МЕДСЕСТРИНСЬКА ДІАГНОСТИКА. ВИЗНАЧЕННЯ ПРОБЛЕМ ПАЦІЄНТА

Під час обстеження пацієнтів медична сестра найчастіше ви­являє такі проблеми.

Типові наявні проблеми хворих, які отримують променеву терапію

Страх перед проведенням лікувальних процедур.

Відсутність достовірної інформації щодо ефективності цих ме­тодів.

Брак інформації про наслідки лікування, зміни в самопочутті та зовнішньому вигляді.

Типові потенційні проблеми пацієнтів, які отримують променеве лікування

Загальна слабкість, порушення сну, втрата апетиту.

Гіперемія, виразкування, некрози шкіри та слизових оболо­нок.

Стоматит, нудота, блювання, атонія кишок.

Запальні процеси у внутрішніх органах (сечовому міхурі, леге­нях).

Зміни показників крові (анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія).

 

III. ПЛАНУВАННЯ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ ПАЦІЄНТАМ, ЯКІ ОТРИМУЮТЬ ПРОМЕНЕВУ ТЕРАПІЮ

 

Потенційні проблеми хворих, які отримують променеву терапію

Типові медсестринські діагнози хворих, які отримують променеву терапію

Мета

Планування

медсестринських

втручань

Загальна слабкість, порушення сну, погіршен­ня апетиту

Порушення загального стану пацієн­та: загальна слабкість, порушення сну, погіршення апетиту внаслідок проведення променевої терапії

Нормалі­зація сну, апетиту

За призначенням лікаря проводити інфузійну терапію.

Стежити за станом пацієн­та після променевої тера­пії.

Фіксувати показники пульсу, артеріального тиску, дихання, темпера­тури тіла.

При появі будь-яких порушень повідомити лікаря

Гіперемія, виразкування, некрози шкіри та слизових оболонок

Гіперемія, виразкування, некроз шкіри та сли­зових оболо­нок, які знахо­дились на шля­ху проходжен­ня променів, що спричине­не розвитком радіаційного дерматиту

Усунення

ознак

дерматиту

Допомагати лікарю у про­веденні перев’язок із місцевим застосуванням антисептиків, мазей для епітелізації, ферментів (відповідно до стадії ранового процесу). Вводити призначені пре­парати (антибіотики, анальгетики).

За призначенням лікаря проводити інфузійну терапію

Запальні процеси в ротовій порожнині,

внутрішніх органах (сечовому міхурі, легенях)

Стоматит, запальні

процеси у внутрішніх органах (сечовому міху-рі, легенях) унаслідок негативного впливу

іонізуючого опроміне-ння

Усунення

змін

запально­го харак­теру

Виконувати призначення лікаря:

- вводити відповідні лікарські засоби (антибіо­тики, знеболювальні);

- проводити інфузійну (дезінтоксикаційну) тера­пію;

- промивати антисепти­ками ротову порожнину (допомога ослабленим пацієнтам), сечовий міхур тощо.

У разі стоматиту, що супро­воджується відчуттям дискомфорту, болем під час вживання їжі, відко­ригувати дієту (механічно щадна, негаряча їжа, відповідно до терміну післяопераційного періо­ду)

Зміни показ­ників крові (анемія, лейко­пенія, тром-боцитопенія)

Зміни показ­ників крові (анемія, лейкопенія, тромбоцитопе­нія) унаслідок впливу іоні-зуючого опромінення на кровотворні органи

Нормалі­зація показни­ків крові

Стежити, доглядати за пацієнтом після промене­вої терапії.

Стежити за проведенням систематичних аналізів крові, за динамікою змін кількості еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів.

За призначенням лікаря проводити переливання еритроцитної, лейкоцитної, тромбоцитної маси, плазми крові

 

P7110010

Фото. Ураження шкіри, ускладнення променевої терапії з приводу раку лівої грудної залози.

 

 

IV. РЕАЛІЗАЦІЯ ПЛАНУ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ, ЯКІ ОТРИМУЮТЬ ПРОМЕНЕВУ ТЕРАПІЮ

Профілактика виникнення та усунення ускладнень променевої терапії

§  При нудоті, блюванні надати відповідну допомогу, за при­значенням лікаря вводити протиблювотні засоби (церукал, ондансетрон), відкоригувати дієту.

§  При ураженні шкіри (променевому дерматиті) допомагати лікарю робити перев’язки, накладати пов’язки з антисептиками, мазями, що сприяють загоєнню виразок, швидшій епітелізації (солкосерил, пантестин).

§  При запаленні гортані, трахеї, легень виконувати призна­чення лікаря, контролювати приймання препаратів (протикаш­льові, відхаркувальні, антибіотики, протизапальні), виконання лікувальних процедур для усунення больових відчуттів, дертя в горлі, кашлю (полоскання горла, інстиляції, інгаляції), допома­гати пацієнту та лікарю в їх проведенні.

§  При підвищенні температури тіла повідомити лікаря, вво­дити жарознижувальні препарати.

§  Спостерігати за дотриманням ліжкового режиму, пояснити пацієнту і його родичам про наслідки його порушення.

§  Щоденно контролювати показники артеріального тиску, пульсу, частоту дихання, вимірювати температуру тіла, повідо­мляти лікаря про будь-які відхилення життєво важливих показ­ників.

§  Контролювати проведення систематичних аналізів, зокре­ма, загального аналізу крові, сечі; у разі появи ускладнень (кро­вотечі) ці дослідження виконувати негайно.

§  У разі появи атонії кишок вводити призначені лікарем пре­парати (прозерин, 10 % розчин натрію хлориду, метоклопрамід).

§  При стоматиті ротову порожнину обробляти содовим розчи­ном, гелем “Метрагіл-дента”.

§  При поліневриті виконувати призначення лікаря та суміж­них спеціалістів-консультантів (вводити вітаміни групи В, актовегін тощо).

 

V. ОЦІНЮВАННЯ ЯКОСТІ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ ТА КОРЕКЦІЯ ПЛАНУ

Медична сестра повинна оцінити якість медсестринської допомоги, ефективність догляду відповідно до отриманих результа­тів, реакції самого пацієнта, осіб, які його оточують. Слід відзна­чити, чи досягнута поставлена мета (пацієнт психологічно і фізично готовий до проведення хіміотерапії, променевої терапії, пройшов необхідний призначений лікарем курс лікування, стан його задовільний, ускладнень немає, а в разі їх виникнення про­ведене своєчасне кваліфіковане лікування з відповідним догля­дом), чи, можливо, очікуваний результат відсутній або спостері­гається його погіршення. Медсестра має також відзначити побічні ефекти, виявити нові проблеми і провести відповідну корекцію медсестринських втручань.

 

 

 

 

ГОРМОНОТЕРАПІЯ

Гормонотерапія злоякісних пухлин консервативний метод лікування гормонозалежних злоякісних пухлин (грудної залози, яєчників, передміхурової залози) гормональними препаратами. Цей метод не є самостійним методом лікування, а переважно допов­нює хірургічний, променевий і хіміотерапевтичний методи. При­значають жіночі статеві гормони (естрогени — синестрол, дієтилстильбестрол, хлортріанізен, фосфестрол), чоловічі статеві гормони (андрогени — метилтестостерон, метиландростендіол, тестостеро­ну пропіонат, сустанон-250, тестенат) і гормони кіркової речовини наднирникових залоз (кортизон, дексаметазон та ін.). Часто засто­совують поєднання цитостатичних і ендокринних препаратів. Для раціональності гормонотерапії проводять попередній аналіз наяв­ності рецепторів естрогенів, прогестерону, андрогенів у тканині ви­даленої пухлини.

Вплив на ендокринну систему з лікувальною метою може здій­снюватися також хірургічним чи променевим шляхом. Хірургіч­ний шлях — це проведення аблятивиих операцій (оваріоектомія, гіиофізектомія, адреналектомія, орхіектомія таін.).

Гормонотерапія, як і хіміотерапія, здійснюється протягом три­валого часу в стаціонарних чи амбулаторних умовах.

Гормональні препарати впливають не тільки на саму пухлину, а й на обмін речовин (білковий, вуглеводний, жировий), на вміст йонів (натрію, калію, кальцію) і загалом на серцево-судинну, травну, нервову, кровотворну, імунну системи організму, що час­то супроводжується помітними порушеннями функцій цих орга­нів і систем.

При андрогенотерапії (лікуванні чоловічими статевими гор­монами), яку застосовують переважно при раку грудної залози у жінок репродуктивного віку, у разі тривалого лікування виника­ють такі ускладнення:

маскулінізація, що проявляється припиненням менструа­цій (аменорея), зниженням тембру голосу, погрубішанням шкіри обличчя, появою на ній вугрів (акне), ростом волосся над верх­ньою губою і на підборідді;

клімактеричний невроз, що проявляється вегетативними розладами (тахікардія, підвищена пітливість, похолодання кін­цівок), сенсорними розладами (гіперчутливість на світлові, зву­кові подразники), метропатією, афективними розладами (надмір­на емоційна лабільність, підвищена збудливість, неадекватні реакції образи, дратівливість із незначного приводу), а також зниження нам’яті, порушення сну;

посилення процесів анаболізму, асиміляції, синтезу і, як на­слідок, ожиріння, поява набряків, підвищення артеріального тиску.

При естрогенотерапїі (лікуванні жіночими статевими гормо­нами), яку застосовують при раку грудної залози, передміхурової залози, можуть розвиватися такі ускладнення:

  нудота, повторне блювання, відсутність апетиту, проно­си. Ці ускладнення переважно минають безслідно протягом пер­ших 1—2 тиж. Інколи таким пацієнтам призначають кисломо­лочну дієту з обмеженням вживання кухонної солі;

  порушення мінерального обміну (підвищення вмісту каль­цію і натрію в крові з одночасним зниженням кількості калію), що призводить до затримки рідини в організмі, збільшення маси тіла, порушень серцевої діяльності, нападів стенокардії і розви­тку артеріальної гіпертензії;

 маткові кровотечі, набухання, збільшення, болючість здо­рової грудної залози у жінок, пігментація соска;

 набухання, болючість грудних залоз у чоловіків;

  цистит, що проявляється частим, болючими сечовипус­канням унаслідок подразнення естрогенами слизової оболонки сечового міхура;

 тромбоемболічні ускладнення, особливо в пацієнтів із вари­козною хворобою нижніх кінцівок.

За пацієнтами, що отримують гормонотерапію, слід спостері­гати, періодично контролювати їх загальний стан, масу тіла, ар­теріальний тиск, що може здійснювати палатна або сімейна мед­сестра (при стаціонарному або, відповідно, амбулаторному лі­куванні). Таким пацієнтам необхідно проводити систематичні лабораторні дослідження крові (для своєчасного виявлення ане­мії, тромбоцитопенії, гіперпротеїнемії, гіперкальціємії, гіпернатріємії, гіпокаліємії тощо).

 

 

 

 

 

БІОТЕРАПІЯ

Біотерапія (імунотерапія) — один із додаткових консерватив­них методів лікування злоякісних пухлин шляхом активації при­родних захисних механізмів або введення в організм пацієнта природних полімерних молекул (цоліклонів, факторів росту). Імунотерапія може здійснюватися препаратами інтерферонів, інтерлейкінів, моноклональних або поліклокальних антитіл, лім­фоцитами, LAK-клітинами, що ґрунтується на теоретичних уяв­леннях про роль імунної системи як “вартового” антигенної постійності організму і є ефективним доповненням традиційних методів лікування злоякісних пухлин. Як і хіміотерапія, імунна терапія застосовується системно, але, на відміну від цитостати­ків, вона чинить вибіркову дію — атакує тільки клітини з ушко­дженим геномом і не уражує здорові.

Розрізняють активну і пасивну імунотерапію.

Активна має на меті імунізувати носія пухлини антигенами, що спричиняють імунну реакцію, здатну відторгнути пухлинне утворення.

Пасивна полягає в перенесенні до організму (носія пухлини) готових імунних факторів: клітин або антитіл, здатних безпосе­редньо або опосередковано змінювати протипухлинну відповідь.

 

 

 

 

ХІРУРГІЧНИЙ МЕТОД ЛІКУВАННЯ

Хірургічне лікування — основний метод лікування злоякісних пухлин, що передбачає проведення радикальних чи паліативних операцій із дотриманням правил зональності, футлярності та абластичності, що відрізняє онкологічну хірургію від загальної.

У більшості випадків за наявності злоякісної пухлини лікар залежно від стану пацієнта, стадії пухлинного процесу призначає радикальне чи паліативне оперативне втручання. Хірургічний метод лікування на сьогодні — це не тільки втручання за допомо­гою звичайного скальпеля. У сучасній хірургії використовують лазерний скальпель, електродіатермічний і ультразвуковий ме­тоди руйнування тканин пухлини. До хірургічного методу ліку­вання належать також кріодеструкція пухлин, ендоскопічні та рентгенохірургічні втручання.

Радикальні операції полягають у видаленні ураженого пухли­ною органа чи його частини в межах здорових тканин, а також в одночасному видаленні регіонарних лімфатичних вузлів (лімфаденсктомія) і прилеглої жирової клітковини (наприклад, ради­кальна мастектомія Голстеда при раку грудної залози, операція Крайля при раку гортані). Такі операції передбачають видужан­ня пацієнта.

При проведенні онкологічних оперативних втручань велике значення має дотримання правил абластики й антибластики.

Абластика — комплекс заходів, спрямованих на запобігання поширенню злоякісних клітин із пухлини в організм. До таких заходів належать: запобігання травматизації пухлини під час операції, видалення пухлини в межах здорових тканин, видален­ня пухлини єдиним блоком з регіонарними лімфатичними вузла­ми, першочергове перев’язування кровоносних судин на початку операції для профілактики гематогенного метастазування, ізоля­ція серветками клітин на поверхні пухлини, застосування лазер­ного скальпеля, діатермокоагуляції і кріодеструкції, які руйну­ють ракові клітини, заміна рукавичок, особливо при маніпуляціях на пухлинах під час операції, виконання неад’ювантного (передо­пераційного) курсу променевої чи хіміотерапії для зменшення можливостей метастазування під впливом операційної травми.

Антибластика — комплекс заходів, спрямованих на знищення розсіяних в операційному полі клітин злоякісної пухлини. Дисе­мінація може виникати як під час операції, якщо абластика не­ефективна, так і при проростанні пухлини в серозні оболонки. Тоді з поверхні пухлини легко відділяються і поширюються клі­тини новоутворення. Досягається різними шляхами: оброблен­ням розчином етилового спирту тих ділянок, де був контакт із пухлиною; закладанням у них на кілька хвилин серветок, про­сякнутих розчином етилового спирту; змащуванням поверхні пухлини 1—5 % спиртовим розчином йоду; промиванням опера­ційної рани хлоргексидином; введенням в операційну рану відпо­відних протипухлинних хіміопрепаратів; застосуванням близькофокусної рентгенотерапії на рану під час операції.

Паліативні операції, при яких видаляють не всю пухлину чи метастази (наприклад, резекція шлунка при раку без видалення чепців чи секторальна резекція при раку грудної залози), спрямо­вані на тимчасове полегшення стану, покращення якості і подо­вження життя пацієнта. При застосуванні комбінованого чи комплексного методу лікування можлива тривала ремісія. Під час цих операцій частину пухлини або навіть усю пухлину зали­шають, а усувають тяжкі симптоми, які спричинює ця пухлина (симптоматичні операції). Наприклад, перев’язування судин при кровотечі з пухлини, оперативні втручання, спрямовані на зни­ження внутрішньочерепного тиску при пухлинах головного моз­ку, накладання різноманітних стом на трахею, стравохід, шлу­нок, кишки, сечовий міхур, коли пухлина перекриває шляхи для проходження повітря, їжі, калових мас, сечі.

При поширених пухлинах хірургічне лікування доповнюють іншими методами впливу на пухлини й організм.

 

ВИДИ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ОНКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ

Ампутація — хірургічна операція, що полягає у видаленні частини тіла (периферійного відділу кінцівки, матки).

Анастомоз — накладання співустя (наприклад, гастроентероанастомоз — співустя між шлунком і тонкою кишкою).

Гайморотомія — розтин верхньощелепної пазухи.

Гастростомія — операція, метою якої є створення зовнішньої тимчасової або стійкої нориці шлунка.

Гастректомія — видалення шлунка.

Геміколектомія — видалення певної половини товстої кишки.

Геміпаикреатектомія — видалення половини підшлункової залози.

Гемітиреоїдектомія — видалення половини щитоподібної за­лози.

Гістеректомія — видалення матки.

Езофагостомія — операція, метою якої є створення зовнішньої тимчасової або стійкої нориці стравоходу.

Екзартикуляція — видалення кінцівки або її периферійної частини через суглоб.

Екстирпація — повне видалення органа, відшарування однієї тканини від іншої.

Електрокоагуляція — фізичний метод спинення кровотечі електричним струмом високої частоти, при якому білки крові і тканин згортаються, чим досягається абластика під час онколо­гічних операцій.

Епіцистостомія — операція, метою якої є створення зовніш­ньої тимчасової або стійкої нориці сечового міхура.

Колоностомія — операція, метою якої є створення зовнішньої тимчасової або стійкої нориці товстої кишки.

Лапаротомія — розтин, розкриття черевної порожнини.

Лапароцентез — пункція черевної порожнини.

Ларингектомія — видалення гортані.

Ларингофарингоектомія — видалення гортані, глотки.

Лімфаденектомія — видалення лімфатичних вузлів.

Лобектомія — видалення частки (легені).

Мастектомія — видалення грудної залози.

Нефректомія — видалення нирки.

Оваріоектомія — видалення яєчника.

Операція реконструктивна — зміна положення тканин і орга­нів (наприклад, міотенопластика — пересадження м’язів і сухо­жилків, пластика стравоходу — заміна стравоходу ділянкою тон­кої кишки).

Простатектомія — видалення передміхурової залози.

Пульмонектомія — видалення легені.

Резекція — видалення частини органа.

Спленектомія — видалення селезінки.

Тиреоїдектомія — видалення щитоподібної залози.

Торакотомія — розкриття грудної порожнини.

Торакоцентез — пункція плевральної порожнини.

Трахеостомія — операція, метою якої є створення зовнішньої тимчасової або стійкої нориці порожнини трахеї.

Хордектомія — видалення голосової зв’язки.

Цистектомія — видалення сечового міхура.

 

 

 

ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД

Передопераційний період — час від моменту прийняття рішен­ня щодо проведення операції до початку її виконання. Передопе­раційний період поділяється на:

- період, під час якого встановлюють чи підтверджують по­передній діагноз, визначають показання до операції, вивчають стан пацієнта;

- період власне передопераційної підготовки.

Залежно від характеру захворювання передопераційний пе­ріод може тривати від кількох хвилин чи годин до кількох днів. Операції поділяють на:

- планові;

- термінові;

- екстрені.

Пацієнти, які поступають в онкологічне відділення на планову операцію, потребують ретельної передопераційної підготовки, яка залежить від стану пацієнта і майбутнього оперативного втручан­ня. Підготовкою таких пацієнтів займаються лікар-онколог та медична сестра поліклінічного відділення. У період передопера­ційної підготовки в стаціонарних умовах можуть проводити хіміотерапію, променеву терапію, лікування супутньої патології. Під час передопераційної підготовки медсестра (мапіпуляційна, палатна, перев’язувальна) допомагає лікарю у проведенні обсте­ження пацієнта, виявленні можливих протипоказань до операції.

У функціональні обов’язки медсестри входять також догляд і спостерігання за пацієнтом, підготовка його до проведення додат­кових лабораторно-інструментальних досліджень. Метою медсестринських втручань у передопераційний період має бути подолан­ня пацієнтом відчуття страху перед операцією, поліпшення його загального стану, створення внутрішнього психологічного і фізич­ного комфорту. Медсестра повинна також інформувати пацієнта про план необхідних обстежень, призначених лікарем, і відповід­но до своєї компетенції допомагати під час їх проведення.

Палатна медсестра навчає пацієнта як поводитися у післяопе­раційний період, ознайомлює його із комплексом дихальних вправ, лікувальної фізкультури тощо. Слід акцентувати увагу і на важливості дотримання режиму фізичної активності, термінів приймання препаратів, послідовності їх приймання щодо вжи­вання їжі, взаємодії препаратів. Медсестра співпрацює з родича­ми пацієнта, допомагаючи їм і, відповідно, пацієнту правильно поводитися в новій для них, нелегкій життєвій ситуації.

Пацієнтів, які поступають на термінові операції (наприклад, кишкова непрохідність при обтурації пухлиною, рак головки під­шлункової залози, ускладнений механічною жовтяницею), через обмеження в часі готують до операції дуже швидко, протягом кількох годин. При екстрених операціях (профузна кровотеча, асфіксія) пацієнтів доставляють в операційну негайно.

 

Здійснення медсестринського процесу у передопераційний період

Визначення проблем пацієнта, медсестринська опіка в передо­пераційний період здійснюються переважно палатною і маніпуляційною медсестрою онкологічного відділення, онкодиспансеру.

 

І. МЕДСЕСТРИНСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Медсестра приймального відділення, палатна медсестра онко­логічного відділення, онкодиспансеру при госпіталізації пацієн­та має насамперед виявляти пріоритетні проблеми, що потребу­ють надання невідкладної допомоги та здійснення реанімаційних заходів (кровотеча, асфіксія).


Під час медсестринського обстеження пацієнта, який поступив на стаціонарне лікування з приводу злоякісної пухлини певної локалізації, медсестра використовує схему обстеження за модел­лю Вірджинії Хендерсон. Інформацію вона збирає у пацієнта або у родичів та оточення, якщо стан його тяжкий чи він не може роз­мовляти (зміни психоемоційного стану, пацієнт відчуває біль, на­кладена трахеостомічпа трубка). Медсестра передусім має зверну­ти увагу на загальний стан і зовнішній вигляд пацієнта, з’ясувати ступінь його фізичної активності, функціональні можливості мовлення, copy, слуху, психологічний стан самого пацієнта і його родичів, здатність самостійно забезпечувати функціональні по­треби (можливість дихати, їсти, здійснювати фізіологічні від­правлення), потреби у самодогляді, безпеці. Медсестра оцінює об’єктивні показники: частоту та характер дихання, пульс, рі­вень артеріального тиску, температуру тіла. При візуально до­ступних локалізаціях злоякісної пухлини враховують її розміри, форму росту, наявність ускладнень — розпаду, кровотечі, мета­стазування (збільшені регіонарні або віддалені лімфовузли). Ме­дична сестра також ознайомлюється із результатами проведених досліджень.

 

ІІ. МЕДСЕСТРИНСЬКА ДІАГНОСТИКА. ВИЗНАЧЕННЯ ПРОБЛЕМ ПАЦІЄНТА

Типові дійсні (наявні) проблеми пацієнта в передопераційний період

Зміни фізичного стану пацієнта.

Зміни психоемоційного стану.

Порушення сну.

Типові потенційні проблеми в передопераційний період.

Ризик виникнення ускладнень під час і після операції.

 

III. ПЛАНУВАННЯ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ В ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ

 

Типові

проблеми

хворих

Типові медсестринські діагнози

Мета

Планування медсестринських втручань

Потреба пацієнта та його оточення в інформа­ції щодо

методів обстеження і видів лікування Страх перед проведен­ням ліку­вальних та діагнос­тичних про­цедур

Оскільки пацієнт має право на інформацію, його інформують щодо плану підготовки

до оперативного втручання.

Страх перед проведенням лікувальних та діагностичних процедур через брак інформації

Надання пацієнту інформа­ції в

достатньо­

му обсязі. Підготов­ка пацієн­та до про­ведення лікуваль­них та діагнос-тич­них про­цедур, оператив­ного втру­чання

Медсестрі (палатній, маніпуляційній) в межах своєї компетенції, попе­редньо узгодивши з ліка­рем, слід пояснити пацієнтові необхідність

та безпечність усіх при­значених процедур, напе­редодні повідомити його про час і місце проведення дослідження.

Підготувати пацієнта і все необхідне для взяття біологічних матеріалів (крові, сечі, калу) для проведення стандартних лабораторних та інстру­ментальних досліджень (ЕКГ, оглядова рентгено­графія грудної клітки).

Підготувати пацієнта до додаткових інструмен­таль