Перелік тем розглянутих нижче:

1. ХІМІОТЕРАПІЯ.

ПРАВИЛА РОБОТИ З ЦИТОСТАТИКАМИ

МЕДСЕСТРИНСЬКИЙ ПРОЦЕС ПРИ ПРОВЕДЕННІ ХІМІОТЕРАПІЇ

ТОКСИЧНИЙ ВПЛИВ ХІМІОПРЕПАРАТІВ

ЕКСТРАВАЗАЦІЯ ЦИТОСТАТИКІВ

2. ПРОМЕНЕВА ТЕРАПІЯ.

НЕГАТИВНІ РЕАКЦІЇ ТА УСКЛАДНЕННЯ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ

РАДІАЦІЙНИЙ ЗАХИСТ МЕДИЧНОГО ПЕРСОНАЛУ

МЕДСЕСТРИНСЬКИЙ ПРОЦЕС ПРИ ПРОВЕДЕННІ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ

3. ГОРМОНОТЕРАПІЯ.

4. БІОТЕРАПІЯ.

5. ХІРУРГІЧНИЙ МЕТОД ЛІКУВАННЯ.

ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД.

ІНТРАОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД.

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД.

ЛІКУВАННЯ ОНКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ

Лікування злоякісних пухлин залежить від цілої низки факторів, зокрема:

• біологічних властивостей пухлини та стадії її розвитку (розмір, локалізація, форма та темп росту, гістоструктура, місцево-регіонарне розповсюдження, патогенетичний тип і т.і.);

• особливостей організму хворого (стать, вік, фізіологічний період, стан ендокринно-обмінних процесів, супутні хвороби тощо);

• адекватності проведеного лікування індивідуальним особливостям всіх проявів захворювання у конкретного хворого.

В залежності від мети та поставлених завдань розрізняють такі види лікування:

• радикальне,

• паліативне,

• симптоматичне.

З клінічних позицій радикальним слід називати те лікування, яке скероване на повну ліквідацію всіх вогнищ пухлинного росту.

Лікування є паліативним у тих випадках, коли з тих чи інших причин (найчастіше пов’язаних з розповсюдженістю процесу) вилікування свідомо є недосяжним, а мета його полягає у прямому або непрямому впливі на пухлинні вогнища для зменшення їх маси та затримки росту.

Симптоматична терапія не передбачає досягнення будь-якого протипухлинного ефекту, а скерована лише на усунення або послаблення найбільш важких для хворого проявів основного захворювання та його ускладнень.

Найчастіше для лікування пацієнтів зі злоякісними пухлинами застосовують комбіновані, комплексні методи лікування, які передбачають застосування в певній послідовності двох чи кількох різних методів лікування, наприклад, променева терапія (до-, інтра- чи післяопераційна) у поєднанні з оперативним втручанням, хіміотерапією. Хіміотерапію чи променеву терапію застосовують як самостійний радикальний (призводить до регресії пухлини і метастазів) або як паліативний (зумовлює тимчасове полегшення стану пацієнта) метод. Для лікування гормонозалежних пухлин призначають гормонотерапію. У стадії клінічних розробок — імунотерапія. Вибір методу лікування, послідовності його етапів лікар здійснює індивідуально після ретельного обстеження пацієнта.

Для лікування злоякісних пухлин багатьох локалізацій найчастіше застосовується не один будь-який метод, а їх поєднання – послідовно або одночасно.

Комбіноване лікування – лікування, при якому використовуються два або більше різних методів, які мають однакову скерованість (наприклад, поєднання двох місцево-регіонарних впливів – оперативного та променевого).

Комплексне лікування складається з місцево-регіонарного та загального впливу на пухлину (наприклад, оперативне втручання та системна хіміотерапія).

Під поєднаним лікуванням слід розуміти застосування в рамках одного методу різних способів його проведення або використання протипухлинних препаратів, які розрізняються за механізмом дії (наприклад поліхіміотерапія, поєднання зовнішнього і внутрішньотканевого опромінення).

ХІМІОТЕРАПІЯ

Хіміотерапія — один з основних методів лікування злоякісних пухлин, що передбачає застосування лікарських засобів (цитостатиків) синтетичного чи природного походження для незворотного порушення проліферації злоякісних клітин.

Цитостатики (цитостатичні, цитотоксичні, хіміотерапевтичні препарати) — лікарські засоби, спільною властивістю яких є здатність гальмувати, пригнічувати чи блокувати ріст і розмноження клітин. При цьому найбільш чутливі до цитостатичних препаратів клітини, що швидко діляться, особливо клітини злоякісних пухлин, меншою мірою — нормальні клітини, особливо клітини кісткового мозку, шкіри і волосся, клітини слизових оболонок (зокрема епітелій травного каналу). У клінічній практиці застосовують близько 100 протипухлинних препаратів (циклофосфамід, метотрексат, фторурацил, вінкристин, доксорубіцин та ін.).

Хіміопрепарати поділяють на 4 групи:

алкілуючі — засоби, які порушують обмін речовин у клітинах (сарколізин, циклофосфан, тіофосфамід та ін.);

антиметаболіти — препарати, що порушують синтез клітин ДНК і РНК (метотрексат, 5-фторурацил, та ін.);

протипухлинні антибіотики, що блокують синтез ДНК і РНК (епірубіцин, доксорубіцину гідрохлорид, мітоміцин С та ін.);

рослинні препарати — мітотичні отрути (та ін.).

Лікар може призначати хіміотерапію для зменшення маси пухлини, після операції — для запобігання розвитку метастазів (ад’ювантна хіміотерапія), тобто для досягнення повної чи часткової регресії пухлини і тривалої ремісії. При певних захворюваннях сучасна хіміотерапія забезпечує вилікування значної кількості пацієнтів (злоякісні пухлини яєчка, хоріонепітеліома матки, локалізовані форми остеогенної саркоми, рак грудної залози, саркома Юінга, нейробластома в дітей, лімфогранульоматоз тощо). Застосовують для лікування злоякісних пухлин майже всіх локалізацій.

Неоад’ювантна хіміотерапія – терапія до операції для зменшення маси пухлини, зниження стадії захворювання, полегшення виконання операції (зменшення її обсягу).

Ад’ювантна хіміотерапія – після операції для запобігання розвитку метастазів, тобто для досягнення повної чи часткової регресії пухлини і тривалої ремісії.

За способом (шляхом) введення розрізняють

- системну хіміотерапію (внутрішньовенну, пероральну, підшкірну, внутрішньом’язову, ректальну),

- регіонарну (введення цитостатика в підвищених концентраціях у судини, що кровопостачають пухлину),

- локальну (нанесення цитостатиків у вигляді мазей, розчинів на пухлинну, виразкову поверхню, у серозні порожнини при асциті, плевриті, у порожнину сечового міхура, спинномозковий канал).

Аплікація — перев’язування рани з нанесенням хіміопрепаратів.

Пероральне введення — у формі таблеток, капсул тощо.

Внутрішньовенне введення — найпоширеніший метод, при якому препарати вводять у вигляді інфузій та ін’єкцій.

Внутрішньоартеріальне введення створює високу концентрацію хіміопрепаратів в ураженому пухлиною органі і здійснюється після катетеризації артерії, яка кровопостачає відповідний орган, за допомогою спеціальних апаратів — інфузоматів.

Внутрішньоміхурове введення — за допомогою сечового катетера при раку сечового міхура.

Внутрішньоочеревинне, внутрішньоплевральне введення — за допомогою дренажів і мікроіригаторів при пухлинних захворюваннях органів черевної порожнини, малого таза і грудної клітки.

ПЕРЕВАГИ І НЕДОЛІКИ ХІМІОТЕРАПІЇ

Переваги:

• Дія хіміопрепаратів поширюється на весь організм.

• Хіміопрепарати діють на невиявлені, "приховані" злоякісні клітини (це одне із завдань додаткової хіміотерапії).

• Можливість проведення хіміотерапії в амбулаторних умовах.

Недоліки:

• Вузький спектр терапевтичної дії (лише пошкоджуючий вплив).

• Низька доза цитостатиків не лише зменшує ефективність дії, але й може викликати посилений ріст пухлини.

• Передозування хіміопрепаратів у більшості випадків призводить до виникнення негативних побічних ефектів і ускладнень і, несприятливо впливає на загальний стан й тривалість життя.

• Недостатня вибірковість дії цитостатиків, в результаті якої пошкоджуються здорові тканини організму.

• Відносно низький рівень антибластичної дії хіміопрепаратів.

• Хіміотерапію можуть проводити лише лікарі, які пройшли спеціальну підготовку.

Лікування комбінацією хіміопрепаратів є основною методикою хіміотерапії. Зазвичай застосовують препарати різних груп із різним механізмом дії та неоднаковим спектром токсичності. Застосування таких комбінацій дозволяє підвищити ефективність лікування.

Для орієнтування у великій кількості схем їх назви позначають за початковими літерами препаратів, частіше – в англійській транскрипції.

Найбільш ефективні комбінації називають «золотим стандартом». Їх використовують як еталон, з яким порівнюють ефективність нових препаратів і комбінацій. При раку молочної залози золотим стандартом тривалий час була схема CMF (циклофосфан + метотрексат + фторурацил), потім АС (адріаміцін + цисплатин).

Системна ПХТ   при раку молочної залози	Особливості використання
CMF: Циклофосфамід (600 мг/м 2 - довенно 1, 8 дні), Метотрексат (40 мг/м 2 - довенно 1, 8 дні), Флуороурацил (600 мг/м 2 - довенно 1, 8 дні)	Кожних 3 тижні
AC: Доксорубіцин (60 мг/м 2 - довенно 1 день), Циклофосфамід (600 мг/м 2 - довенно 1 день)	Кожних 3 тижні
FAC: Циклофосфамід (500 мг/м 2 - довенно 1 день), Доксорубіцин (50 мг/м 2 - довенно 1 день), Флуороурацил (500 мг/м 2 - довенно 1, 8 дні)	Кожних 3 тижні

При раку легенів стандартом є комбінація - ЕР (етопозид з цисплатином) або таксол із цисплатином або карбоплатином.

При раку шлунка стандартними вважаються схеми ЕАР (етопозид з адріаміціном і циспалатином) і ELF (етопозид з 5-фторурацилом і лейковорином).

АЛКІЛУЮЧІ ХІМІОПРЕПАРАТИ

Цисплатин має виражену нейро-, ото-, нефротоксичну дію.

АНТИМЕТАБОЛІТИ

ПРОТИПУХЛИННІ АНТИБІОТИКИ

Доксорубіцин має виражену кардіотоксичну дію, при потраплянні під шкіру спричиняє некроз.

РОСЛИННІ ХІМІОПРЕПАРАТИ

Вінкристин має виражену нейротоксичну дію.

ІНФУЗОМАТИ ТА ДОЗАТОРИ ЛІКАРСЬКИХ ПРЕПАРАТІВ

Фото. Автоматизована інфузійна система.

Фото. Інфузомат, волюметричний інфузійний насос для анестезії та інтенсивної терапії.

Інфузомат – це прилад, що представляє собою помпу для дозованого введення розчинів і препаратів при проведенні інтенсивної терапії та анестезії. Робота апарату контролюється електронікою. Перші інфузійні насоси були розроблені компанією B.Braun.

Мал. Внутрішньоочеревинне введення хіміопрепарату.

Мал. Локальне введення хіміопрепарату в сечовий міхур.

ПРАВИЛА РОБОТИ З ЦИТОСТАТИКАМИ

1. Для роботи з цитостатиками (якщо є така можливість) бажано виділення окремого приміщення і наявність витяжної шафи з вертикальним потоком повітря. Горизонтальний потік повітря (тобто провітрювання) не рекомендується, так як повітря з ампули в такому випадку викидається на персонал, котрий відкриває ампулу. Якщо облаштування витяжної шафи неможливе, то слід користуватись ефективним респіратором. Хірургічні марлеві пов'язки не запобігають вдихання аерозолю. Вживання їжі, куріння, приготування їжі у вказаному приміщенні та поблизу від нього заборонено.

2. Робоча поверхня в процедурному кабінеті повинна бути вкрита пластиком, що миється або абсорбуючим папером. Пролиті краплі цитостатиків тут же витираються, якщо покриття паперове, воно тут же викидається і замінюється новим.

3. У роботі з цитостатиками повинні використовуватися хірургічні рукавички виготовлені з каучуку, а не полівінілхлориду, який вбирає в себе цитостатики. Рукавички повинні мінятися через 1 год роботи, порвані рукавички використовувати ЗАБОРОНЕНО!

4. Ампули повинні відкриватися в бік від обличчя медсестри через стерильну марлеву серветку, щоб знизити до мінімуму викид аерозолів з ампули.

5. При розведенні цитостатиків рідину у флакон вводити слід повільно, струмінь спрямовувати на стінку флакона.

6. Якщо голка вставлена у флакон з цитостатиками, вона повинна бути накрита стерильною серветкою, щоб до мінімуму зменшити випаровування ліків. Голка шприца також повинна бути накрита стерильною серветкою.

7. Після розведення цитостатика, перед ін'єкцією, голку слід змінити.

8. Поверхня ампул, флаконів і всіх ємностей, які використовуються під час хіміотерапії, повинні бути прозорими, промаркованими і датованими.

9. Всі використані шприци, ампули, флакони, серветки і пробірки повинні викидатися в баки з підігнаними кришками для запобігання випаровування цитостатиків.

10. Персонал, що працює з пацієнтами, які отримують хіміотерапію, протягом наступних 2-х діб, повинен працювати з ними в рукавичках.

11. Після контакту з цитостатиками і пацієнтами, що отримують хіміотерапію, необхідно часто мити руки.

ПРИГОТУВАННЯ ВІДНОВЛЕНИХ РОЗЧИНІВ ЦИТОСТАТИКІВ, ВВЕДЕННЯ ЇХ ТА ЗНИЩЕННЯ ВІДХОДІВ

З цитостатиками працюють досвідчені спеціалісти, які володіють знаннями щодо лікарського засобу, який застосовується.

Готують в умовах, що гарантують захист навколишнього середовища і захист персоналу. Оптимально – це фармацевти в умовах спеціальної лабораторії.

Захист персоналу

Одяг персоналу:

- довгий халат з довгими рукавами із манжетами,

- захисна маска,

- шапочка,

- захисні окуляри,

- стерильні одноразові рукавички із матеріалу стійкого до цитостатиків. Наприклад: Nitra-Touch (Ansell) – нітрилові рукавички без пудри.

Вагітних необхідно попереджати про небезпеку застосування цитотоксичних засобів і роботи з ними.

Окрема зона для приготування препарату

- у зоні приготування препарату заборонено палити, приймати їжу і вживати напої.

Оснащення зони:

- ламінарні шафи із системою ультрафіолетового опромінення внутрішньої камери і захисним екраном для персоналу,

- шафи з розчинами для приготування цитостатиків;

- прилад для герметичного пакування шприців та флаконів з готовими розчинами цитостатиків;

- прилад для герметичного пакування використаних флаконів, шприців та інших відходів;

- контейнери і пакети для збирання відходів,

- ємності з дезінфікуючими розчинами для обробки флаконів;

- раковина і пристрої з рідким милом і антисептиком для гігієнічної обробки рук.

Утилізація цитостатиків

• Екскременти та блювотні маси необхідно обробляти з обережністю.

• З пошкодженою упаковкою необхідно поводитися з обережністю, і розглядати таку упаковку як забруднені відходи.

• Забруднені відходи необхідно спалювати у придатних для цього маркованих жорстких контейнерах.

• Якщо порошок, розчин-концентрат або розведений розчин для інфузій потрапляє на шкіру, на слизові оболонки, їх необхідно негайно і ретельно промити водою.

• Залишки препарату і всі предмети, що використовувалися для розчинення, розведення і введення, необхідно знищити відповідно до стандартних лікарняних процедур зі знищення відходів цитотоксичних речовин відповідно до чинного законодавства про утилізацію небезпечних відходів.

Фото. Відновлення (розведення) розчинів цитостатиків проводить фармацевт в умовах спеціальної лабораторії у ламінарній шафі.

Фото. Підготовлені розчини цитостатиків транспортуються у спеціально запакованих та позначених пакунках.

Фото. Введення цитостатика проводиться із дотриманням техніки безпеки та захисту персоналу.

МЕДСЕСТРИНСЬКИЙ ПРОЦЕС ПРИ ПРОВЕДЕННІ ХІМІОТЕРАПІЇ

Променеву та хіміотерапію застосовують як самостійні або в поєднанні з хірургічним лікуванням. Променеву та хіміотерапію призначає лікар, виконує її маніпуляційна медсестра онкологічного відділення, онкодиспансеру, радіологічного відділення, яка пройшла курси спеціалізації і має дозвіл на проведення цих видів лікування. Спостерігання та догляд за такими пацієнтами проводить палатна медсестра.

І. МЕДСЕСТРИНСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Часто пацієнти відчувають страх перед проведенням променевої чи хіміотерапії через відсутність достовірної інформації. Роль медичної сестри полягає насамперед у психологічній та фізичній підготовці пацієнта до хіміотерапії та променевої терапії.

Під час медсестринського обстеження пацієнта, який поступив на стаціонарне лікування з приводу злоякісної пухлини певної локалізації, медсестра проводить збирання інформації від самого пацієнта, а якщо стан його тяжкий чи він не може розмовляти (зміни психоемоційного стану, пацієнт відчуває біль, накладена трахеостомічна трубка) — від родичів, оточення.

Медсестрі слід передусім звернути увагу на:

- загальний стан,

- зовнішній вигляд пацієнта,

- з’ясувати ступінь його фізичної активності,

- функціональні можливості мовлення, зору, слуху,

- психологічний стан самого пацієнта і його родичів.

- оцінити об’єктивні показники (частоту та характер дихання, пульс, артеріальний тиск, температуру тіла) та

- визначити здатність пацієнта самостійно забезпечувати фізіологічні, психологічні та соціальні потреби.

II. МЕДСЕСТРИНСЬКА ДІАГНОСТИКА. ВИЗНАЧЕННЯ ПРОБЛЕМ ПАЦІЄНТА

Під час обстеження пацієнтів медична сестра найчастіше виявляє такі проблеми.

Типові наявні проблеми хворих, які отримують хіміотерапію

Страх перед проведенням лікувальних процедур.

Відсутність достовірної інформації щодо ефективності цих методів.

Брак інформації про наслідки лікування, зміни в самопочутті та зовнішньому вигляді.

Типові потенційні проблеми хворих, які отримують хіміотерапію

Загальна слабкість, головний біль.

Нудота, блювання, проноси, біль у животі.

Сухість, тріщини на шкірі, ламкість нігтів, випадіння волосся.

Зниження апетиту, порушення смакових відчуттів.

Задишка, кашель, біль за грудниною в ділянці серця.

Дезорієнтація, сплутаність свідомості, ейфорія.

Ризик виникнення кровотеч.

Ризик виникнення тромбозів, флебітів у місці венепункції, закупорення внутрішньовенного катетера тромбом, кристалами хіміопрепарату.

Ризик виникнення некрозу підшкірної жирової клітковини. Ризик виникнення алергійних реакцій.

Фото. Випадіння волосся, одне з ускладнень хіміотерапії.

Лінії Muehrcke на нігтях неспецифічні, часто пов'язані зі зниженням синтезу білка, який може виникнути в періоди метаболічного стресу (наприклад, після хіміотерапії) та гіпоальбумінемічних станах, таких як нефротичний синдром.

Фото. Носова кровотеча, одне з ускладнень хіміотерапії.

III. ПЛАНУВАННЯ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ ПАЦІЄНТАМ, ЯКІ ОТРИМУЮТЬ ХІМІОТЕРАПІЮ

Потенційні проблеми хворих, які отримують хіміотерапію	Типові медсестринські діагнози хворих, які отримують хіміотерапію	Мета	Планування медсестринських втручань
Страх перед проведенням хіміотерапії	Страх, пов’язаний із браком знань	Надання пацієнту достатньо інформації про побічні дії	Надати пацієнту достовірну інформацію щодо хіміотерапії. Інформувати про зміни в самопочутті пацієнта та зміни зовнішнього вигляду. Переконати, що всі ці зміни мають тимчасовий характер
Загальна слабкість, головний біль	Порушення загального стану пацієнта внаслідок виливу хіміотерапевтичних препаратів	Досягнення задовільного загального стану пацієнта	За призначенням лікаря провести адекватну попередню гідратацію. Хіміопрепарати застосовувати тільки під постійним спостеріганням лікаря, що має досвід лікування цитотоксичними препаратами. Спостерігати за пацієнтом під час та після хіміотерапії
Нудота, блювання, проноси, біль у животі, зниження апетиту, порушення смакових відчуттів	Поява диспепсичних явищ унаслідок впливу хіміотерапевтичних препаратів на шлунково-кишковий тракт чи центри головного мозку	Запобігання виникненню ускладнень, усунення ускладнення, які виникли	Провести адекватну попередню гідратацію. Спостерігати за пацієнтом під час та після хіміотерапії. Вводити препарати для симптоматичної терапії за призначенням лікаря. Надати відповідну допомогу в разі блювання. Відкоригувати дієту
Сухість, тріщини на шкірі, ламкість нігтів, випадіння волосся	Виникнення ускладнень з боку придатків шкіри внаслідок токсичного впливу хіміотерапевтичних препаратів	Запобігання виникненню ускладнень, усунення ускладнень, які виникли	Психологічно підтримувати пацієнтів, у яких відбулися зміни зовнішнього вигляду, вміти дати раціональні практичні поради. Проводити лікування тріщин за призначенням лікаря
Ризик виникнення кровотечі	Ризик виникнення кровотечі з носа, травного каналу, маткової кровотечі внаслідок підвищеної ламкості судин, змін складу крові	Вчасне виявлення кровотечі, її зупинка	Спостерігати за пацієнтом після хіміотерапії. Навчити пацієнта запобігати виникненню кровотечі, вчасно розпізнавати появу внутрішньої кровотечі. Падати невідкладну допомогу при кровотечі. За призначенням лікаря проводити гемотрансфузії
Ризик виникнення тромбозу, флебіту в місці венепункції, закупорення внутрішньовенного катетера тромбом, кристалами хіміопрепарату. Ризик виникнення некрозу підшкірної жирової клітковини	Ризик виникнення тромбозів, флебітів у місці венепункції, закупорення внутрішньовенного катетера тромбом, кристалами хіміопрепарату внаслідок порушення техніки проведення інфузії. Некроз унаслідок потрапляння хіміопрепарату в підшкірну жирову клітковину		Дотримуватися правильності техніки проведення інфузії. Провести адекватну попередню гідратацію. Спостерігати за пацієнтом під час та після хіміотерапії. Здійснювати відповідний догляд за внутрішньовенним катетером
Ризик виникнення алергічних реакцій	Ризик виникнення алергійних реакцій: шкірний висип, набряк Квінке, кропив’янка, анафілактичний шок унаслідок побічної дії хіміотерапевтичних препаратів і змін реактивності організму	Запобігання виникненню ускладнень, усунення ускладнення, яке виникло	Провести адекватну попередню гідратацію. Спостерігати за пацієнтом під час та після хіміотерапії. У разі появи алергійних реакцій на введення хіміопрепаратів припинити їх уведення. Падати невідкладну допомогу. Вводити препарати відповідно до лікарських призначень
Зміни показників крові (анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія)	Зміни показників крові (анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія) унаслідок впливу цитостатичних препаратів на кровотворні органи	Усунення ускладнення	Стежити за проведенням систематичних аналізів крові, динамікою змін кількості еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів. За призначенням лікаря переливати еритроцитну, лейкоцитну,тромбоцитну масу, плазму крові

ІV. РЕАЛІЗАЦІЯ ПЛАНУ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ ПАЦІЄНТАМ, ЯКІ ОТРИМУЮТЬ ХІМІОТЕРАПІЮ

Профілактика виникнення та усунення ускладнень хіміотерапії

§ Препарати вводити тільки під постійним спостеріганням лікаря.

§ Розчини цитостатиків для інфузій має готувати кваліфікований персонал, процедуру потрібно виконувати у відведеному для цього місці (переважно в ламінарній шафі для роботи з цитотоксичними речовинами).

§ Свіжоприготовлені інфузійні розчини не підлягають тривалому зберіганню і мають бути використані одразу після приготування.

§ Перед уведенням препаратів потрібно визначитись із місцем майбутньої венепункції, розміром голки чи катетера, необхідної для її проведення (катетери різного діаметра створюють зручний доступ до вени протягом кількох днів).

§ Вводити хіміотерапевтичні препарати медсестрі слід у масці та рукавичках, у разі потрапляння хіміопрепарату на шкіру чи слизові оболонки потрібно промити їх водою.

§ Для профілактики виникнення запалення вени (флебіту) у результаті механічного чи хімічного впливу, а також реакції на потрапляння цитостатика в підшкірну жирову клітковину (екстравазії) слід дотримуватися техніки внутрішньовенних інфузій, правильно підбірати інструментарій, дотримуватися почерговості при виборі вен для венепункції.

§ Для профілактики виникнення ускладнень у пацієнта перед внутрішньовенним уведенням хіміопрепаратів необхідно провести попередню інфузійну терапію (гідратацію).

Погодинний розклад проведення внутрішньовенної хіміотерапії

Звечора	5 % розчин глюкози — 500 мл + 6 ОД інсуліну
10.30	Дексаметазон 12—20 мг (3—5 ампул по 4 мг) на 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або метилпреднізолон 500 мл
10.45	Метоклопрамід 100 мг (10 ампул по 3 мл 0,5 % розчину) на ізотонічному розчині натрію хлориду — 100 мл. До та після хіміотерапії (через 12 год) — ондансетрон по 3,0 мл
11.00	ХІМІОПРЕПАРАТ (наприклад, цисплатин 100 мг/м2 + ізотонічний розчин натрію хлориду 500—1000 мл (залежно від дози цисплатину)
13.00	Манітол 15 % + 200—400 мл або лазикс 4—6 мл (за відсутності манітолу)
13.30	Розчин натрію гідрокарбонату 3—4 мг/кг — 150 мл
14.30	Ізотонічний розчин натрію хлориду 500 мл
15.00	ХІМІОПРЕПАРАТ (наприклад, циклофосфан 1)
Потім кожні 3—4 год церукал (5—10 ампул або 5—15 таблеток) залежно від вираженості нудоти і блювання
16.00	Дексаметазон 8 мг (2 ампули по 4 мг)

NB! Останніми роками для введення цитостатиків надають перевагу центральним венозним катетерам та імплантованим порт-системам, оскільки їх можна використовувати протягом тривалого часу (кількох місяців і навіть років); у цьому разі слід розповісти самому пацієнту та його родичам правила догляду за катетером.

§ При аплікаційному застосуванні хіміопрепаратів медсестра під час проведення перев’язок за призначенням лікаря повинна наносити місцево хіміопрепарати, стежити за станом вогнища ураження і прилеглих тканин.

§ При пероральному введенні хіміопрепаратів медсестрі потрібно стежити за чітким прийманням пацієнтом необхідних доз хіміопрепаратів, ознайомити його із різними назвами (синонімами) певного препарату. Медсестра також має знати, які ще таблетки, капсули, розчини приймає пацієнт, навчити його вести записи про прийняті препарати, суб’єктивні та об’єктивні відчуття після приймання, побічні явища, пропущені дні тощо.

§ Після внутрішньоміхурового введення хіміопрепаратів радити пацієнту часто змінювати положення тіла, а перед видаленням катетера слід зібрати сечу, що містить хіміопрепарат, для подальшої її утилізації. Ампули від цитостатиків утилізують.

§ Медсестра повинна допомагати лікарю у спостеріганні за пацієнтом під час і після хіміотерапії: його загальним станом, поведінкою, фіксувати скарги, вимірювати пульс, артеріальний тиск. У разі появи будь-яких змін негайно повідомляти лікаря.

§ Для профілактики виникнення нудоти, блювання за призначенням лікаря паралельно вводити протиблювотні засоби (церукал, ондансетрон).

§ При виникненні блювання медсестрі слід надягти гумові рукавички, посадити пацієнта, нахиливши його голову вперед, надягти на нього клейончастий фартух, а до ніг підставити таз або відро, притримувати його голову, поклавши руку на лоб. Якщо стан пацієнта тяжкий, він перебуває в положенні лежачи, слід повернути його голову на лівий бік, до рота підставити ниркоподібний лоток. Після закінчення блювання допомогти пацієнту прополоскати рот водою.

§ При виникненні алергічних реакцій за призначенням лікаря вводити антигістамінні препарати, кортикостероїди.

§ При схильності до кровотеч стежити за появою та поширенням синців, петехій на шкірі, у ротовій порожнині. Навчати пацієнта, що в його стані слід уникати травм, синців (користуватися зубними щітками з м’якими ворсинами, промивати рот холодною водою чи холодним ізотонічним розчином натрію хлориду, споживати негарячу, легку для пережовування, нетверду їжу).

§ Розповісти про перші ознаки кровотеч: гіперменорея, чорні випорожнення (мелена), червона сеча; про ознаки прихованої кровотечі: запаморочення, слабкість, блідість, задишка; попередити, щоб пацієнт повідомляв про будь-які суб’єктивні чи об’єктивні зміни.

§ За призначенням лікаря контролювати систематичне проведення аналізів крові, готувати пацієнта і все необхідне для переливання компонентів крові, інфузійних вливань, вводити кровоспинні препарати.

§ До початку хіміотерапії пацієнта слід попередити про можливе випадіння волосся. Може спостерігатися втрата волосяного покриву обличчя, рук і ніг, під пахвами, на лобку. Волосся звичайно починає випадати після кількох циклів хіміотерапії, випадає поступово чи пасмами, а те, яке залишається, стає тьмяним і сухим. Потрібно повідомити пацієнта, що це є тимчасовим побічним ефектом хіміотерапії (відновлення волосся зазвичай настає через 1—2 міс.), що колір та структура відрослого волосся можуть дещо відрізнятися від того, яким воно було до лікування. Запропонувати користуватись перукою, шарфами, капелюхами, поки волосся відросте. Підбирати головні убори потрібно до того, як волосся почне випадати.

§ При виникненні порушень зору, розладів дихальної, серцево-судинної систем, висипань на шкірі, алергійних ускладнень виконувати призначення лікаря, який лікує, та вузьких спеціалістів-консультантів.

§ Жінки дітородного віку під час проведення хіміотерапії повинні користуватися надійними та ефективними протизаплідними засобами, адже багато цитостатиків спричинюють розвиток вроджених вад.

§ Харчування під час хіміотерапії має бути збалансованим і включати різноманітні продукти: фрукти й овочі, птицю, м’ясо, рибу, каші, хліб, молочні продукти тощо. Пацієнт має отримувати достатню кількість калорій для підтримання маси тіла, особливо достатню кількість білків для відновлення ушкоджень шкіри, волосся, м’язів, внутрішніх органів.

ТОКСИЧНИЙ ВПЛИВ ХІМІОПРЕПАРАТІВ

Токсичний вплив хіміопрепаратів поділяють на місцевий та загальний.

Місцевий вплив проявляється:

- некрозом м'яких тканин при попаданні препаратів під шкіру,

- розвитком флеботромбозу і тромбофлебіту вени, в яку вводять лікарську речовину.

Такі ускладнення досить часті, тому внутрішньовенне введення виконує тільки лікар.

NB! Пункцію вени слід виконувати «порожньою» голкою без шприца.

Хіміопрепарати не змішувати, вводити різними шприцами, повільно!

Загальний токсичний вплив хіміопрепаратів

на кістковий мозок:

- порушення лейкопоезу → зменшення нейтрофілів → зниження імунітету → ризик інфекційних ускладнень

- порушення тромбоцитопоезу → кровоточивість, кровотечі

- порушення еритропоезу → анемія

на епітелій травного тракту:

- нудота

- блювання

- пронос

- біль у животі, зрідка

алопеція, шкірні реації,

ураження шкіри репродуктивних органів.

рідко ускладнення з боку серця, печінки, легенів, нервової та інших систем, аутоімунні порушення.

Побічна дія хіміопрепаратів може проявитися не тільки безпосередньо після введення препарату (блювання, нудота, лихоманка, алергічні реакції), але й протягом курсу або до його кінця (лейкопенія, тромбоцитопенія, диспепсія, неврологічні та аутоімунні порушення) і навіть протягом наступних 1,5-2 міс. після лікування (лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія, гепатит, ураження серця та ін.). Тому хворі при проведенні хіміотерапії і в подальшому потребують ретельного нагляду з боку лікаря поліклініки.

Токсичний вплив хіміопрепаратів проявляється не завжди, але досить часто. Більшість побічних ефектів після припинення хіміотерапії ліквідується, але іноді ускладнення переносяться хворими важко.

ТОКСИЧНИЙ ВПЛИВ НА КІСТКОВИЙ МОЗОК

Загальний токсичний вплив хіміопрепарати найчастіше проявляється на кістковому мозку, зменшується кількість формених елементів у периферичній крові. Токсичний вплив на кровотворення притаманне більшості хіміопрепаратів.

Максимальне зниження кількості клітин крові зазвичай настає через 7-14 днів від початку лікування. Після цього число формених елементів починає поступово зростати і до 21-28 дня зазвичай відновлюється.

В-першу чергу порушується лейкопоез. Зменшення числа нейтрофілів, призводить до зниження імунітету і підвищує ризик інфекційних ускладнень. Іноді страждає тромбоцитопоез, що створює загрозу кровотеч. Еритропоез порушується рідше. Зниження числа еритроцитів призводить до порушень серцево-судинної та інших систем організму.

Важливо своєчасно виявити порушення кровотворення.

NB! Регулярний контроль стану крові в процесі і після лікування є неодмінною умовою хіміотерапії.

Хворий, який отримує хіміотерапію повинен повідомити:

- про підвищення температури, лихоманку, біль в горлі;

- про появу кашлю або зміну характеру мокротиння;

- про домішки крові в калі або в сечі;

- про біль або печіння при сечовипусканні;

- про появу слабкості, задишки, погану переносимість холоду, болі у грудній клітці;

- про кровоточивість ясен після їжі або чищення зубів;

- про появу синців або дрібних точкових кроволивів на шкірі або слизовій рота;

- про тривалу кровотечу при невеликому порізі;

- про глибокі, особливо забруднені, пошкодження шкіри.

Для профілактики ускладнень, пов'язаних з порушеннями гемопоезу, медичний персонал повинен проінформувати хворого про правила, яких пацієнт повинен дотримуватися.

При лейкопенії

• Протягом курсу хіміотерапії регулярно в один і той же час вимірювати температуру.

• Ретельно мити руки, включаючи нігтьові ложа і ділянки між пальцями, теплою водою з милом.

• Уникати ушкоджень шкіри, так як навіть дрібні порізи або подряпини під час хіміотерапії можуть стати вхідними воротами інфекції.

Місце випадкового порізу, потертість або подряпину ретельно вимити водою з милом.

Неглибокий поріз очистити перекисом водню і закрити стерильною пов'язкою.

При тромбоцитопенії

• Чистити зуби м'якою щіткою.

• Не використовувати бритву (навіть електричну) і не стригти нігті.

• При носовій кровотечі стиснути ніздрі, покласти на ділянку носа лід або серветку, змочену крижаною водою. Якщо кровотеча не зупиняється протягом 30 хвилин, викликати екстрену медичну допомогу.

• При пошкодженні шкіри щільно притиснути місце кровотечі не менш ніж на 10 хвилин. Якщо кровотеча не зупинилася, потрібна екстрена медична допомога.

• Уникати напруження при акті дефекації, щоб не виникла гемороїдальна кровотеча. При закрепах за допомогою дієти або проносних домогтися регулярного стільця.

При анемії

• Зменшити активність, намагатися більше відпочивати.

Лікувальна тактика

При зниженні кількості нейтрофілів нижче 500 в 1 мл крові різко зростає ймовірність інфекційних ускладнень. Приєднання інфекції на фоні нейтропенії називають «фебрильною нейтропенією». Вона протікає важко, зростає ймовірність септичного стану, що може призвести до летального наслідку.

Першою, і нерідко єдиною, ознакою інфекції є підвищення температури. У хворих, які отримують хіміотерапевтичне лікування, температура вище 38 ° протягом 2-х днів навіть за відсутності лейкопенії, є показанням для призначення антибіотиків.

При рівні нейтрофілів менше 100 в 1 мл антибіотики слід призначити навіть при одноразовому підвищенні температури вище 38 °.

Паралельно з антибіотиками для стимуляції лейкопоезу використовують гемоцитокіни (лейкомакс, нейпоген, граноцит). Знижуючи ризик нейтропенії, вони попереджають інфекційні ускладнення навіть у хворих похилого та старечого віку.

ШЛУНКОВО-КИШКОВІ РОЗЛАДИ

Блювання

Болісні для хворих нудота і блювання спостерігаються при лікуванні багатьма препаратами. Вони більш постійні при хіміотерапії похідними платини, дакарбазином, дактиноміцином.

В основі виникнення нудоти і блювання лежить збудження центру блювання в ділянці ІV шлуночка. Залежно від часу появи розрізняють гостру, відстрочену і попередню блювоту. Вони розрізняються за механізмом виникнення і вимагають різних підходів до лікування.

Типи блювання пов’язані із хіміотерапією

- гостре – блювання протягом першої доби після введення препарату,

- відстрочене – блювання, що з'явилася протягом наступних 2-6 днів,

- попереднє – рефлекторне блювання, що виникло до початку хіміотерапії.

Гостре і відстрочене блювання обумовлені підвищеним викидом серотоніну з клітин слизової оболонки тонкої кишки.

Для довідки

Протипухлинні препарати стимулюють викид серотоніну.

Серотонін через блукаючий нерв діє на блювотний центр, викликаючи блювотний рефлекс.

Вплив серотоніну на блювотний центр відбувається шляхом зв'язування його з рецепторами 5-гідрокситриптаміну третього типу (5-НТ_З).

Для боротьби з нудотою і блюванням використовують велику кількість лікарських препаратів, але при хіміотерапії найбільш ефективні блокатори 5-НТ₃ серотонінових рецепторів: Ондансетрон, син. Латран, Зофран // Тропісетрон син. Навобан. За їхньою допомогою вдається попередити гостре блювання у 40-70% хворих при лікуванні високо еметогенними препаратами, і у 80-90% пацієнтів при використанні помірно еметогенних засобів.

Приймати протиблювотні препарати слід за 30-60 хвилин до початку хіміотерапії і проводити протягом усього періоду лікування, а при використанні цисплатину продовжувати ще протягом трьох наступних днів.

На відстрочене блювання перераховані препарати мають менший вплив. Вони мало ефективні і при попередньому блюванні, що виникає у пацієнтів, у яких попередні курси хіміотерапії супроводжувалися сильною нудотою і блюванням. Попереднє блювання зазвичай має психогенний характер, тому для її лікування використовують седативні засоби, психотерапію, гіпноз і т.д.

Знизити ймовірність виникнення і зменшити інтенсивність нудоти і блювання хворий може, дотримуючись деяких найпростіших правил.

Практичні поради при блюванні

• Протягом декількох годин до початку лікування приймати тільки рідку їжу: чай, яблучний сік, м'ясний або курячий бульйон. Можливий прийом «легкої» їжі, такої, як крекер або підсушений хліб.

• Уникати переїдання, приймати їжу частіше, але в невеликих кількостях.

• Приймати їжу, що має кімнатної температури або трохи охолодженою.

• Провітрювати приміщення для повного видалення неприємних запахів.

ПРОТИБЛЮВОТНІ ПРЕПАРАТИ. група АНТАГОНІСТИ 5-НТ₃-РЕЦЕПТОРІВ СЕРОТОНІНУ

Механізм дії антагоністів 5-НТ₃-рецепторів серотоніну зумовлений конкурентною високо селективною блокадою центральних і периферичних 5НТ₃‑рецепторів серотоніну (рецептори тригерної зони, блювотного центру). Пригнічує блювотний рефлекс, усуваючи та попереджаючи нудоту при застосуванні цитотоксичних хіміотерапевтичних засобів, променевій терапії, у після операційний період.

Діарея

Діарея зустрічається рідше, ніж нудота і блювання. Вона найчастіше обумовлена прямою токсичною дією цитостатиків на епітелій тонкого і товстого кишечника.

Лікування проводять за звичайними правилами.

Із медикаментозних препаратів при попередній діареї застосовують підшкірне введення атропіну.

При діареї, що виникла через 3-4 доби, призначають лоперамід (іммодіум) по 2 мг кожні 2-4 години. Прийом припиняють через 12 годин після нормалізації стільця.

Практичні поради при діареї

• Першими ознаками діареї є підвищене вурчання і здуття живота. Про появу цих симптомів або про порушення стільця слід повідомити медичний песонал.

• Випивати 8-12 склянок рідини в день. Краще яблучний сік, чай і бульйон. Вони зменшують подразнення кишечника. Газовані напої протипоказані.

• Слід виключити молочні продукти, овочі, сирі фрукти, гострі страви і важко перетравлювану їжу.

• Для підтримки нормального рівня калію варто їсти банани, картоплю і м'ясо.

• Відчувши нерегулярні серцебиття або судоми в ногах (ознака зниження рівня кальцію), потрібно терміново звернутися до лікаря.

• При діареї, щоб уникнути подразнення шкіри навколо заднього проходу, після акту дефекації слід приймати «сидячі ванночки» і змащувати шкіру індиферентним кремом.

Закрепи зустрічаються рідко. Виникають у літніх людей і в осіб, що вживають недостатньо рослинної їжі, що містить клітковину.

Практичні поради при закрепах

• Слід пити більше рідини. Добова норма при відсутності набряків і гіпертонії не менше 8 склянок.

• Обмежити споживання жирів і збільшити кількість продуктів, що містять рослинну клітковину, овочі, фрукти, горіхи, чорнослив. Корисні страви з нежирної яловичини, птиці, риби, овочів.

• Не слід сильно натуживаться при дефекації, щоб не викликати розвитку геморою.

• Можна застосовувати проносні рослинного походження (препарати ревеню, сени, крушини). Сольові проносні небажані.

УРАЖЕННЯ РОТА І ГОРЛА

У процесі лікування можливий розвиток стоматиту. Він проявляється афтозним виразками. Може з'явитися сухість у роті, відчуття печіння і біль у горлі, іноді – утруднене ковтання.

Практичні поради.

• Необхідно щодня оглядати порожнину рота, знімаючи зубні протези. Під ними можуть приховуватись ушкодження.

• Зуби чистити м'якою щіткою, після кожного прийому їжі і на ніч - полоскати «зубним еліксиром», але без спирту.

• Зубні протези не повинні тиснути або бути занадто вільними, це підвищує ризик ушкоджень порожнини рота.

• Протези треба видаляти під час чищення і полоскання зубів, і не носити їх, якщо з'явилися ушкодження.

• Для пом'якшення дискомфорту, пов'язаного з сухістю слизової, треба підтримувати в роті вологе середовище, використовуючи льодяники або шматочки льоду.

• Не можна вживати гострі, солоні, кислі і гарячі страви.

• При почервонінні рота або горла, появі на слизовій рота білих цяток слід сповістити про це медичний персонал.

• При стоматиті полоскати рот розчином соди.

• При виникненні стоматиту корисно змащувати уражені ділянки маслом обліпихи, полоскати рот 2% розчинами метилурацила та соди.

АЛОПЕЦІЯ

Випадіння волосся відноситься до числа частих і неприємних для хворого побічних ефектів.

Запобігти алопецію неможливо, але вона носить тимчасовий характер.

Випадання волосся починається в процесі лікування. Хворі несподівано виявляють велику кількість випали волосся на подушці або при митті. Триває кілька днів або тижнів. Надалі ріст волосся відновлюється, хоча вони не завжди відновлюють колишній вигляд.

Практичні поради пацієнту з випадінням волосся

• Оптимально: поголити голову.

• Втрату волосся зменшує шовкова наволочка, до неї волосся пристає не так сильно.

• Голову слід мити не більше 2-3 разів на тиждень невеликою кількістю м'якого шампуню. Велика кількість шампуню робить волосся сухими.

• Сушити волосся потрібно кондиціонером, щоб вони не втрачали вологу. Сушити волосся феном, користуватися щипцями для завивки волосся і різними хімікатами (наприклад, фарба) небажано, оскільки це призводить до додаткового пошкодження волосяних фолікулів.

• Під час втрати волосся можна носити головний убір, перуку або шиньйон.

ШКІРНІ РЕАКЦІЇ

Реакції шкіри на хіміотерапію варіюють від сухості, почервоніння і гіперпігментації шкіри до різного виду висипки. Виникають під час лікування або після нього. У багатьох пацієнтів легко з'являються сонячні опіки, іноді навіть у хмарну погоду.

Практичні поради

• Захищати від впливу сонця відкриті ділянки шкіри.

• Використовувати спеціальні зволожуючі шкіру креми.

Крім типових токсичних впливів, можливі ускладнення з боку внутрішніх органів. Вони не настільки часті і специфічні тільки для певних груп препаратів.

ІМПЛАНТОВАНА ПОРТ-СИСТЕМА ДЛЯ ТРИВАЛОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ВВЕДЕННЯ ЛІКІВ

Схема. Імплантована порт-система використовується для доступу до підключичної, зовнішньої або внутрішньої яремної, краніальної, плечової вени.

Фото. Зовнішній вигляд імплантованої порт-системи в ділянці грудної клітки праворуч.

Фото. Проколювання шкіри над імплантованою порт-системою.

Фото. Забір крові на дослідження із використанням доступу через імплантовану порт-систему.

ЕКСТРАВАЗАЦІЯ ЦИТОСТАТИКІВ

Джерело: http://empendium.mp.pl/ua/chapter/B27.II.22.2.1.

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ І КЛІНІЧНА КАРТИНА

Внаслідок попадання цитостатика до навколосудинного простору або безпосередньої інфільтрації ним тканин може розвинутися місцеве запалення, виразка, омертвіння. Цитостатики підрозділяються на:

1) опікаючі (викликають пухирі і спричиняють некроз на великій ділянці) – антрацикліни (доксорубіцин, даунорубіцин, епірубіцин, ідарубіцин), алкілуючі ліки (амсакрин, хлорметин, цисплатин, бендамустин), антибіотики (мітоміцин, мітоксантрон, дактиноміцин), антиметаболіти (фторурацил [у великій концентрації]), алкалоїди барвінку (вінбластин, вінорельбін, вінкристин, віндезин), таксоїди (паклітаксел, доцетаксел) і інші (трабектедин);

2) подразнюючі (викликають місцеве запалення без некрозу) – алкілуючі ліки (дакарбазин, кармустин, мелфалан, іфосфамід, стрептозоцин), аналоги платини (цисплатин [у малій концентрації: 25‑50 мг/м2], карбоплатин, оксаліплатин), похідні подофілотоксину (теніпозид, етопозид), похідні камптотецину (іринотекан, топотекан), антрацикліни (ліпосомальний доксорубіцин) та інші (іксабепілон);

3) неопікаючі – антиметаболіти (флударабін, кладрибін, метотрексат, пеметрексед, ралітрексед, цитарабін, гемцитабін), ензими природнього походження (аспарагіназа), ліки із молекулярно скерованою дією (бортезоміб, моноклональні антитіла, темсіролімус, інтерферон, інтерлейкін-2), алкілуючі з’єднання (тіотепа, циклофосфамід), антибіотики (блеоміцин).

Симптоми екстравазації цитостатика

Зазвичай, впродовж кількох годин – сильний біль, почервоніння, збільшення температури шкіри, набряк.

Впродовж 1–4 тиж. можуть з’явитися пухирі з гіперпігментацією, виразка, некроз.

Рідкісним ускладненням є екстравазація з порту для хіміотерапії – залежно від місця екстравазації, препарат може нагромаджуватись у підшкірній клітковині грудної клітки, шиї, в середостінні або в плевральній порожнині; найчастіше проявляється сильним болем в грудній клітці.

ЛІКУВАННЯ ПРИ ЕКСТРАВАЗАЦІЇ ЦИТОСТАТИКА

Загальні засади

1. Припинити введення ЛЗ і залишити катетер у судині.

2. Встановити і занотувати назву препарату, який введено екстравазально.

3. Щоб зменшити кількість/концентрацію ЛЗ, що потрапив у тканини поза судиною, необхідно аспірувати його з місця введення шприцом (1–5 мл; не використовуйте шприц більшого об’єму!). Не стискати ділянку екстравазації цитостатика.

4. Зазначити ручкою чи маркером ділянку екстравазації цитостатика.

5. Потрібно застосувати специфічний антидот, якщо такий є →див. нижче. Необхідно ввести його під малим тиском через катетер, що був залишений у судині, після чого катетер потрібно видалити. Додатково, при необхідності, обколіть антидотом ділянку екстравазації цитостатика.

6. Кінцівка, у якій відбулася екстравазація цитостатика, повинна знаходитися у піднятому положенні впродовж ≥48 год; після цього можна поступово відновлювати рухи нею.

7. Покласти холодний або теплий компрес →див. нижче.

8. У разі ушкодження великого об’єму тканин і утворення некрозу, може бути необхідна хірургічна обробка рани (іноді багатоетапна).

9. Кожний випадок екстравазації цитостатика повинен бути записаний у медичній документації.

Специфічне лікування

1. Антрацикліни (доксорубіцин, мітоксантрон, епірубіцин)

1) холодні компреси – негайно після екстравазації і впродовж 24‑48 год (на 20 хв 4 × на день);

2) 99% диметилсульфоксид (ДМСО, DMSO) зразу ж після екстравазації, у мазі, місцево кожні 6‑8 год впродовж 7‑14 днів;

3) дексразоксан – на 1-шу добу (впродовж 5 год від моменту естравазації) в/в 1000 мг/м2; на 2 добу – в/в 1000 мг/м2; на 3 – в/в 500 мг/м2.

2. Алкалоїди барвінку (вінбластин, вінорельбін, вінкристин, віндезин)

1) теплі компреси – негайно після екстравазації (на 30‑60 хв), потім на 15‑20 хв мін. 4 × на добу (або частіше) впродовж 24‑48 год;

2) гіалуронідаза 150 ОД розчинити у 1 0,9% NaCl (всього приготуйте 1‑6 мл); ≈0,5‑1 мл ввести через катетер до судини, а розчином, що залишився, обколоти у 3‑5 місцях п/ш ділянку екстравазаціі.

3. Таксоїди (паклітаксел, доцетаксел)

1) теплі компреси – негайно після екстравазації і впродовж 24–48 год (на 20 хв 4 × на день);

2) гіалуронідаза – 150‑1500 ОД) розчинити у 1‑3 мл 0,9% NaCl; ≈0,4 мл розчину ввести через катетер до судини, а розчином, що залишився, обколоти в у 3‑5 уколах п/ш ділянку екстравазації.

4. Мітоміцин: 99% диметилсульфоксид (ДМСО, DMSO) у мазі, місцево.

5. Цисплатин, хлорметин:

1) теплі компреси – негайно після екстравазації і впродовж 24‑48 год (на 20 хв 4 × на добу);

2) 2 мл розчину тіосульфату натрію (змішайте 4 мл 10% тіосульфату натрію і 6 мл води для ін’єкцій) введіть п/ш у місце екстравазації.

6. Неопікаючі препарати: сухі холодні компреси.

Екстравазація з порту для хіміотерапії

1. Припинити введення ЛЗ і залишити порт з катетером у судині, а канюлю – в порті.

2. Спробувати аспірувати цитостатик через судинний порт, а у випадку екстравазації антрацикліну – ввести в/в дексразоксан.

3. Негайно виконати РГ або КТ грудної клітки.

4. Викликати на консультацію хірурга з метою обговорення потреби дренування плевральної порожнини (у випадку вільної рідини в плевральній порожнині), торакоскопії/торакотомії (у випадку рідини в середостінні), дренування підшкірної клітковини (у випадку підшкірного нагромадження рідини).

5. Застосувати анальгетичну терапію.

6. Вводити розчини в/в.

7. Розглянути потребу О₂-терапії і застосування антибіотиків.

8. Проводити ретельне спостереження стану хворого і у випадку відсутності ефекту – призначити контрольну КТ та повторну хірургічну консультацію.

ПРОФІЛАКТИКА ЕКСТРАВАЗАЦІЇ ЦИТОСТАТИКА

1. Вибір відповідної судини

1) треба уникати введення цитостатиків до вен тильної поверхні кисті а також вен у ділянці великих суглобів (екстравазація у таких місцях може спричинити обмеження рухливості суглобу);

2) не можна вводити цитостатики у вени з тромботичними змінами, до кінцівок зі сповільненим кровообігом (напр., після лімфаденектомії), кінцівок, що набрякли, а також паретичних/паралізованих кінцівок;

3) найкраще місце введення цитостатиків, що можуть викликати масивні ушкодження і які повинні вводитись краплинно, особливо при планованій тривалій хіміотерапії, це крупні вени; у такому випадку використовують катетер до центральної вени або імплантаційну систему постійного судинного доступу (судинний порт);

4) слід уникати введення цитостатиків до вен, до яких протягом останніх 48 год виконувалися проколи вище запланованого місця введення цитостатиків.

2. Перевірка катетера: необхідно зафіксувати судинний катетер таким чином, щоб уможливити просте спостереження за ним; промити його протягом декілька хвилин 0,9% NaCl або 5% розчину глюкози (ніколи не можна вживати до промивання судинного катетеру розчину цитостатика!). Періодично слід перевіряти зворотний потік крові у катетері.

3. Правильне введення цитостатика: безумовне дотримання зазначених виробником засад введення цитостатика, включаючи концентрацію і тривалість введення. У першу чергу вводяться сильно подразнюючі ліки. Кожного разу перед і після введення цитостатика необхідно промити катетер за допомогою ≥10 мл 0,9% NaCl.

4. Нагляд за місцем закладання судинного катетера: потрібно вести карту спостереження за ділянкою, де закладено судинний катетер.

ПРОМЕНЕВА ТЕРАПІЯ

Променева терапія — один з основних методів лікування злоякісних пухлин іонізуючими променями. При злоякісних пухлинах променеву терапію отримують до 70-80% хворих.

Променева терапія ґрунтується на здатності іонізуючого випромінювання пошкоджувати ДНК та інші структури клітин, порушуючи їх здатність до поділу й спричиняючи їхню загибель.

Найчутливішими до променевої терапії є тканини, що швидко діляться, а також ті, що побудовані з малодиференційованих клітин, — клітини кісткового мозку, шкіри, злоякісних пухлин.

Променеву терапію використовують при пухлинах:

- порожнини рота, глотки і гортані,

- гіпофіза,

- дрібноклітинного раку легенів,

- молочної залози,

- шийки матки і тіла матки, зовнішніх статевих органів,

- сечового міхура,

- стравоходу, прямої кишки

- раку шкіри,

- лімфомах.

Променева терапія показана при рецидивах пухлини і метастазах в лімфатичних вузлах, кістках, легенях.

Для лiкування злоякiсних пухлин застосовується

хвильове опромiнення:

- рентгенiвськi променi,

- γ- i β-променi,

корпускулярне опромiнення:

- α-, β- частинки,

- нейтронне випромінювання

- протонне випромінювання.

Гамма-променi для терапiї отримують вiд радiонуклiдiв, зокрема, кобальту (60Со), цезiй (137Сs) та iридiй (192Ir).

Види променевої терапії

дистанційна променева терапія — лікування радіоактивними ізотопами на відстані, 95-98 % пацієнтів;

контактна променева терапія – безпосереднє введення радіоактивного елемента в тканину пухлини чи навколо неї у вигляді радіоактивних голок, зерен чи рідких ізотопів, 2-10 % пацієнтів:

- внутрішньопорожнинна терапія,

- внутрішньотканинна терапія,

- аплікаційна терапія,

- радіохірургічна терапія,

- близькофокусне рентгенопромінення.

поєднані методи променевої терапії (дистанційна + контактна);

комбіновані методи з хірургічним лікуванням чи хіміотерапією.

Виділяють передопераційне, інтраопераційне та післяопераційне опромінення.

Передопераційне проводять для деструктивного впливу на зони пухлинного росту і зниження злоякісного потенціалу новоутворень, що дає змогу виконувати оперативне втручання в більш абластичних умовах.

Інтраопераційне здійснюють з метою додаткового безпосереднього впливу на пухлину та зони її регіонарного поширення.

Післяопераційне — з метою впливу на пухлинні клітини чи їх комплекси, які, ймовірно, залишились у післяопераційній рані і зберегли життєздатність.

Фото. Радіаційна терапія модульованої інтенсивності (IMRT) та ротаційно об'ємно-модульоване опромінення (VMAT)

Методики IMRT та VMAT дозволяють максимально точно фокусувати пучки випромінювання в патологічному вогнищі. Спочатку проводиться комп'ютерна томографія ділянки впливу, щоб встановити точні контури пухлини і навколишньої здорової тканини і визначити дозу опромінення. На підставі цих даних пучок променів проникає в тіло під різними кутами, щоб збільшити дозу впливу на пухлину і зменшити вплив на сусідні здорові тканини.

ВИКОРИСТАННЯ КОНТАКТНОЇ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ (БРАХІТЕРАПІЇ) В ЛІКУВАННІ АДЕНОКАРЦИНОМИ ПРОСТАТИ

НЕГАТИВНІ РЕАКЦІЇ ТА УСКЛАДНЕННЯ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ

Всі реакції організму на опромінення поділяються на загальні та місцеві.

Загальні реакції

- зміни морфологічного складу крові (лімфопенія, тромбоцитопенія),

- порушення серцево-судинної діяльності (тахіаритмія, гіпо- чи гіпертензія),

- порушення функцій ендокринної системи,

- порушення нервової системи.

Це проявляється різними клінічними ознаками: порушенням сну, блюванням, тенезмами, кволістю, болем у ділянці серця тощо.

Місцеві реакції спостерігають у тканинах, які потрапили безпосередньо в зону опромінення:

• Алопеція (випадання волосся) розпочинається через три тижні після опромінення в сумарній дозі 5 Гр. Ріст волосся поновлюється через 8-10 тижнів.

• Реакції з боку шкіри минають швидко:

- вологий епідерміт,

- гіперпігментація,

- депігментація.

• Гостра еритема - яскраво-рожева пляма з набряком дерми, болюча. Лікування: масляні емульсії, екстракт ромашки, мазь з антибіотиками і преднізолоном.

• Ерозивний променевий дерматит.

• Променеві виразки шкіри.

За механізмами розвитку виразки шкіри і видимих слизових оболонок у онкохворих можна поділити на дві групи:

1) виразки або нориці, які виникли внаслідок розпаду пухлини;

2) виразки, які розвинулись як ускладнення променевої терапії.

Симптоматична і паліативна терапія пухлинних і "променевих" виразок:

- очищення виразкової поверхні від некротичних тканин;

- профілактика і лікування локальної інфекції;

- прискорення епітелізації виразкової поверхні шляхом локального застосування цитостатиків (аплікаційний метод) або стимуляторів регенерації (особливо "променевих");

- дезодорація (при ускладнених виразках з великою поверхнею).

Очищення виразок від некротичних тканин:

- механічним шляхом (туалет рани, некректомія),

- лікарськими засобами – ферментні протеолітичні препарати – трипсин, хімотрипсин.

Дезодорація виразки виконується у випадках великих виразок і наявності виділень з неприємним запахом:

- промивання виразки 0,5 % розчином перманганату калію з наступною аплікацією хлорофіліпту (1 % спиртовий розчин) у розведенні 1:5. Добре висушують виразку і ліквідовують неприємний запах присипки ксероформу.

Місцеве застосування антибіотиків у вигляді аерозолів - оксициклозолю (суміш тетрацикліну і преднізолону), оксикорт-аерозолю.

Аналгетики місцевої дії

Якщо біль продовжує турбувати хворого: 10-20 % розчин новокаїну у вигляді примочок, пов'язки з 5-10 % анестезиновою маззю, які змінюють кожні 8-12 годин.

Димексид

Лікування пізніх променевих виразок шкіри з наявним фіброзом та індуративним набряком прилеглих тканин місцевим застосуванням димексиду (серветку, змочену 50-90 % розчином димексиду, прикладають до ураженого місця на 30 хв щоденно, протягом 2-3 міс).

Препарати, які стимулють регенерацію тканин

Особливо це стосується виразок, які розвинулись внаслідок опромінення: сік і лінімент алое, каланхое, масло шипшини й обліпихи, гель і мазь солкосерил, 10 % метацилова мазь, мазь "Пропоціум" (містить прополіс) тощо. Корисні аплікації масляних розчинів вітаміну А і токоферолу.

• Ураження слизової оболонки рота.

Перед початком променевої терапії слід провести санацію зубів.

Під час лікування може спостерігатись втрата смаку, сухість у роті, екзантеми, стоматит.

Рекомендують полоскання рота протягом 8-10 днів екстрактом ромашки, розчином фурациліну.

• Променевий пневмоніт і фіброз легень.

Профілактика, лікування:

- відмова від куріння,

- інгаляції бронхолітиків,

- при необхідності - введення глюкокортикоїдів.

• Променевий ентероколіт.

Клінічні прояви: нудота, блювання, метеоризм, тенезми, проноси, поява крові та слизу в калі.

Лікування: колі- і біфідум-препарати, ферменти підшлункової залози, слизові відвари, дієта.

Про клінічні прояви побічних ефектів променевої терапії необхідно інформувати хворого з поясненнями, що зазначені симптоми не є ознаками прогресування хвороби.

РАДІАЦІЙНИЙ ЗАХИСТ МЕДИЧНОГО ПЕРСОНАЛУ

Всі види робіт, які пов'язані з можливим радіоактивним забрудненням повітря чи предметів, необхідно проводити у камерах, боксах і витяжних шафах. На кожному етапі роботи з відкритими радіоактивними препаратами та апаратурою для дистанційної або контактної променевої терапії, відповідно до прийнятих технологічних схем і конкретних клінічних ситуацій, повинні бути передбачені необхідні заходи радіаційного захисту (наявність захисних інструментів, екранів, раціональна послідовність дій і маніпуляцій, чітка взаємодія персоналу).

Якщо застосовуються відкриті радіоактивні препарати, то захист від зовнішнього опромінення здійснюється за рахунок застосування захисних екранів, фартухів, масок, бахіл, щитків, окулярів, рукавиць тощо.

Радіаційна безпека при проведенні дистанційної променевої терапії залежить, головним чином, від якості стаціонарного захисту, тривалості і кількості укладок.

Індивідуальний дозиметричний контроль проводиться для визначення дози опромінення, отриманої кожним працівником за певний проміжок часу. Для цього використовують індивідуальні кишенькові дозиметри, які прикріплюють до спецодягу.

Дезактивація шкіри

Досягається миттям шкіри рук в теплій проточній воді з милом або синтетичним мийним порошком. Використовують також спеціальні мийні засоби: комплексоутворю-вачі (трилон-Б, унітол, оксатіол), адсорбенти (каолінова паста), слабкі розчини кислот і соди. Спочатку обробляють тильну поверхню кисті, потім міжпальцеві проміжки, долоні і нігті. Після висушування рук серветкою або рушником проводять контроль радіометром. Дезактивацію шкіри обличчя здійснюють миттям водою з милом. Волосся миють шампунем, домішуючи 3 % розчин лимонної кислоти. Очі промивають теплою проточною водою в напрямку від внутрішнього кута ока до зовнішнього, порожнину носа -теплим фізіологічним розчином. У випадках занесення радіоактивних речовин у ротову порожнину її декілька разів прополіскують теплою водою, зуби і ясна чистять щіточкою із зубною пастою, після чого прополіскують 3 % розчином лимонної кислоти або 3 % розчином перекису водню.

Дезактивація робочих місць і апаратури

Здійснюється протиранням гладкої поверхні вологою ганчіркою або миттям водою. Пористі поверхні обробляють спеціальними мийними засобами, які містять активні речовини, здатні зв'язувати і знешкоджувати радіоактивні речовини, переводячи їх у розчинний або колоїдний стан.

МЕДСЕСТРИНСЬКИЙ ПРОЦЕС ПРИ ПРОВЕДЕННІ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ

Ці методи лікування застосовують як самостійні або в поєднанні з хірургічним лікуванням. Променеву та хіміотерапію призначає лікар, виконує її маніпуляційна медсестра онкологічного відділення, онкодиспансеру, радіологічного відділення, яка пройшла курси спеціалізації і має дозвіл на проведення цих видів лікування. Спостерігання та догляд за такими пацієнтами проводить палатна медсестра.

І. МЕДСЕСТРИНСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Часто пацієнти відчувають страх перед проведенням променевої чи хіміотерапії через відсутність достовірної інформації. Роль медичної сестри полягає насамперед у психологічній та фізичній підготовці пацієнта до хіміотерапії та променевої терапії.

Під час медсестринського обстеження пацієнта, який поступив на стаціонарне лікування з приводу злоякісної пухлини певної локалізації, медсестра проводить збирання інформації від самого пацієнта, а якщо стан його тяжкий чи він не може розмовляти (зміни психоемоційного стану, пацієнт відчуває біль, накладена трахеостомічна трубка) — від родичів, оточення.

Медсестрі слід передусім звернути увагу на:

- загальний стан,

- зовнішній вигляд пацієнта,

- з’ясувати ступінь його фізичної активності,

- функціональні можливості мовлення, зору, слуху,

- психологічний стан самого пацієнта і його родичів.

- оцінити об’єктивні показники (частоту та характер дихання, пульс, артеріальний тиск, температуру тіла) та

- визначити здатність пацієнта самостійно забезпечувати фізіологічні, психологічні та соціальні потреби.

II. МЕДСЕСТРИНСЬКА ДІАГНОСТИКА. ВИЗНАЧЕННЯ ПРОБЛЕМ ПАЦІЄНТА

Під час обстеження пацієнтів медична сестра найчастіше виявляє такі проблеми.

Типові наявні проблеми хворих, які отримують променеву терапію

Страх перед проведенням лікувальних процедур.

Відсутність достовірної інформації щодо ефективності цих методів.

Брак інформації про наслідки лікування, зміни в самопочутті та зовнішньому вигляді.

Типові потенційні проблеми пацієнтів, які отримують променеве лікування

Загальна слабкість, порушення сну, втрата апетиту.

Гіперемія, виразкування, некрози шкіри та слизових оболонок.

Стоматит, нудота, блювання, атонія кишок.

Запальні процеси у внутрішніх органах (сечовому міхурі, легенях).

Зміни показників крові (анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія).

III. ПЛАНУВАННЯ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ ПАЦІЄНТАМ, ЯКІ ОТРИМУЮТЬ ПРОМЕНЕВУ ТЕРАПІЮ

Потенційні проблеми хворих, які отримують променеву терапію	Типові медсестринські діагнози хворих, які отримують променеву терапію	Мета	Планування медсестринських втручань
Загальна слабкість, порушення сну, погіршення апетиту	Порушення загального стану пацієнта: загальна слабкість, порушення сну, погіршення апетиту внаслідок проведення променевої терапії	Нормалізація сну, апетиту	За призначенням лікаря проводити інфузійну терапію. Стежити за станом пацієнта після променевої терапії. Фіксувати показники пульсу, артеріального тиску, дихання, температури тіла. При появі будь-яких порушень повідомити лікаря
Гіперемія, виразкування, некрози шкіри та слизових оболонок	Гіперемія, виразкування, некроз шкіри та слизових оболонок, які знаходились на шляху проходження променів, що спричинене розвитком радіаційного дерматиту	Усунення ознак дерматиту	Допомагати лікарю у проведенні перев’язок із місцевим застосуванням антисептиків, мазей для епітелізації, ферментів (відповідно до стадії ранового процесу). Вводити призначені препарати (антибіотики, анальгетики). За призначенням лікаря проводити інфузійну терапію
Запальні процеси в ротовій порожнині, внутрішніх органах (сечовому міхурі, легенях)	Стоматит, запальні процеси у внутрішніх органах (сечовому міху-рі, легенях) унаслідок негативного впливу іонізуючого опроміне-ння	Усунення змін запального характеру	Виконувати призначення лікаря: - вводити відповідні лікарські засоби (антибіотики, знеболювальні); - проводити інфузійну (дезінтоксикаційну) терапію; - промивати антисептиками ротову порожнину (допомога ослабленим пацієнтам), сечовий міхур тощо. У разі стоматиту, що супроводжується відчуттям дискомфорту, болем під час вживання їжі, відкоригувати дієту (механічно щадна, негаряча їжа, відповідно до терміну післяопераційного періоду)
Зміни показників крові (анемія, лейкопенія, тром-боцитопенія)	Зміни показників крові (анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія) унаслідок впливу іоні-зуючого опромінення на кровотворні органи	Нормалізація показників крові	Стежити, доглядати за пацієнтом після променевої терапії. Стежити за проведенням систематичних аналізів крові, за динамікою змін кількості еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів. За призначенням лікаря проводити переливання еритроцитної, лейкоцитної, тромбоцитної маси, плазми крові

Фото. Ураження шкіри, ускладнення променевої терапії з приводу раку лівої грудної залози.

IV. РЕАЛІЗАЦІЯ ПЛАНУ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ, ЯКІ ОТРИМУЮТЬ ПРОМЕНЕВУ ТЕРАПІЮ

Профілактика виникнення та усунення ускладнень променевої терапії

§ При нудоті, блюванні надати відповідну допомогу, за призначенням лікаря вводити протиблювотні засоби (церукал, ондансетрон), відкоригувати дієту.

§ При ураженні шкіри (променевому дерматиті) допомагати лікарю робити перев’язки, накладати пов’язки з антисептиками, мазями, що сприяють загоєнню виразок, швидшій епітелізації (солкосерил, пантестин).

§ При запаленні гортані, трахеї, легень виконувати призначення лікаря, контролювати приймання препаратів (протикашльові, відхаркувальні, антибіотики, протизапальні), виконання лікувальних процедур для усунення больових відчуттів, дертя в горлі, кашлю (полоскання горла, інстиляції, інгаляції), допомагати пацієнту та лікарю в їх проведенні.

§ При підвищенні температури тіла повідомити лікаря, вводити жарознижувальні препарати.

§ Спостерігати за дотриманням ліжкового режиму, пояснити пацієнту і його родичам про наслідки його порушення.

§ Щоденно контролювати показники артеріального тиску, пульсу, частоту дихання, вимірювати температуру тіла, повідомляти лікаря про будь-які відхилення життєво важливих показників.

§ Контролювати проведення систематичних аналізів, зокрема, загального аналізу крові, сечі; у разі появи ускладнень (кровотечі) ці дослідження виконувати негайно.

§ У разі появи атонії кишок вводити призначені лікарем препарати (прозерин, 10 % розчин натрію хлориду, метоклопрамід).

§ При стоматиті ротову порожнину обробляти содовим розчином, гелем “Метрагіл-дента”.

§ При поліневриті виконувати призначення лікаря та суміжних спеціалістів-консультантів (вводити вітаміни групи В, актовегін тощо).

V. ОЦІНЮВАННЯ ЯКОСТІ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ ТА КОРЕКЦІЯ ПЛАНУ

Медична сестра повинна оцінити якість медсестринської допомоги, ефективність догляду відповідно до отриманих результатів, реакції самого пацієнта, осіб, які його оточують. Слід відзначити, чи досягнута поставлена мета (пацієнт психологічно і фізично готовий до проведення хіміотерапії, променевої терапії, пройшов необхідний призначений лікарем курс лікування, стан його задовільний, ускладнень немає, а в разі їх виникнення проведене своєчасне кваліфіковане лікування з відповідним доглядом), чи, можливо, очікуваний результат відсутній або спостерігається його погіршення. Медсестра має також відзначити побічні ефекти, виявити нові проблеми і провести відповідну корекцію медсестринських втручань.

ГОРМОНОТЕРАПІЯ

Гормонотерапія злоякісних пухлин консервативний метод лікування гормонозалежних злоякісних пухлин (грудної залози, яєчників, передміхурової залози) гормональними препаратами. Цей метод не є самостійним методом лікування, а переважно доповнює хірургічний, променевий і хіміотерапевтичний методи. Призначають жіночі статеві гормони (естрогени — синестрол, дієтилстильбестрол, хлортріанізен, фосфестрол), чоловічі статеві гормони (андрогени — метилтестостерон, метиландростендіол, тестостерону пропіонат, сустанон-250, тестенат) і гормони кіркової речовини наднирникових залоз (кортизон, дексаметазон та ін.). Часто застосовують поєднання цитостатичних і ендокринних препаратів. Для раціональності гормонотерапії проводять попередній аналіз наявності рецепторів естрогенів, прогестерону, андрогенів у тканині видаленої пухлини.

Вплив на ендокринну систему з лікувальною метою може здійснюватися також хірургічним чи променевим шляхом. Хірургічний шлях — це проведення аблятивиих операцій (оваріоектомія, гіиофізектомія, адреналектомія, орхіектомія таін.).

Гормонотерапія, як і хіміотерапія, здійснюється протягом тривалого часу в стаціонарних чи амбулаторних умовах.

Гормональні препарати впливають не тільки на саму пухлину, а й на обмін речовин (білковий, вуглеводний, жировий), на вміст йонів (натрію, калію, кальцію) і загалом на серцево-судинну, травну, нервову, кровотворну, імунну системи організму, що часто супроводжується помітними порушеннями функцій цих органів і систем.

При андрогенотерапії (лікуванні чоловічими статевими гормонами), яку застосовують переважно при раку грудної залози у жінок репродуктивного віку, у разі тривалого лікування виникають такі ускладнення:

— маскулінізація, що проявляється припиненням менструацій (аменорея), зниженням тембру голосу, погрубішанням шкіри обличчя, появою на ній вугрів (акне), ростом волосся над верхньою губою і на підборідді;

— клімактеричний невроз, що проявляється вегетативними розладами (тахікардія, підвищена пітливість, похолодання кінцівок), сенсорними розладами (гіперчутливість на світлові, звукові подразники), метропатією, афективними розладами (надмірна емоційна лабільність, підвищена збудливість, неадекватні реакції образи, дратівливість із незначного приводу), а також зниження нам’яті, порушення сну;

— посилення процесів анаболізму, асиміляції, синтезу і, як наслідок, ожиріння, поява набряків, підвищення артеріального тиску.

При естрогенотерапїі (лікуванні жіночими статевими гормонами), яку застосовують при раку грудної залози, передміхурової залози, можуть розвиватися такі ускладнення:

— нудота, повторне блювання, відсутність апетиту, проноси. Ці ускладнення переважно минають безслідно протягом перших 1—2 тиж. Інколи таким пацієнтам призначають кисломолочну дієту з обмеженням вживання кухонної солі;

— порушення мінерального обміну (підвищення вмісту кальцію і натрію в крові з одночасним зниженням кількості калію), що призводить до затримки рідини в організмі, збільшення маси тіла, порушень серцевої діяльності, нападів стенокардії і розвитку артеріальної гіпертензії;

— маткові кровотечі, набухання, збільшення, болючість здорової грудної залози у жінок, пігментація соска;

— набухання, болючість грудних залоз у чоловіків;

— цистит, що проявляється частим, болючими сечовипусканням унаслідок подразнення естрогенами слизової оболонки сечового міхура;

— тромбоемболічні ускладнення, особливо в пацієнтів із варикозною хворобою нижніх кінцівок.

За пацієнтами, що отримують гормонотерапію, слід спостерігати, періодично контролювати їх загальний стан, масу тіла, артеріальний тиск, що може здійснювати палатна або сімейна медсестра (при стаціонарному або, відповідно, амбулаторному лікуванні). Таким пацієнтам необхідно проводити систематичні лабораторні дослідження крові (для своєчасного виявлення анемії, тромбоцитопенії, гіперпротеїнемії, гіперкальціємії, гіпернатріємії, гіпокаліємії тощо).

БІОТЕРАПІЯ

Біотерапія (імунотерапія) — один із додаткових консервативних методів лікування злоякісних пухлин шляхом активації природних захисних механізмів або введення в організм пацієнта природних полімерних молекул (цоліклонів, факторів росту). Імунотерапія може здійснюватися препаратами інтерферонів, інтерлейкінів, моноклональних або поліклокальних антитіл, лімфоцитами, LAK-клітинами, що ґрунтується на теоретичних уявленнях про роль імунної системи як “вартового” антигенної постійності організму і є ефективним доповненням традиційних методів лікування злоякісних пухлин. Як і хіміотерапія, імунна терапія застосовується системно, але, на відміну від цитостатиків, вона чинить вибіркову дію — атакує тільки клітини з ушкодженим геномом і не уражує здорові.

Розрізняють активну і пасивну імунотерапію.

Активна має на меті імунізувати носія пухлини антигенами, що спричиняють імунну реакцію, здатну відторгнути пухлинне утворення.

Пасивна полягає в перенесенні до організму (носія пухлини) готових імунних факторів: клітин або антитіл, здатних безпосередньо або опосередковано змінювати протипухлинну відповідь.

ХІРУРГІЧНИЙ МЕТОД ЛІКУВАННЯ

Хірургічне лікування — основний метод лікування злоякісних пухлин, що передбачає проведення радикальних чи паліативних операцій із дотриманням правил зональності, футлярності та абластичності, що відрізняє онкологічну хірургію від загальної.

У більшості випадків за наявності злоякісної пухлини лікар залежно від стану пацієнта, стадії пухлинного процесу призначає радикальне чи паліативне оперативне втручання. Хірургічний метод лікування на сьогодні — це не тільки втручання за допомогою звичайного скальпеля. У сучасній хірургії використовують лазерний скальпель, електродіатермічний і ультразвуковий методи руйнування тканин пухлини. До хірургічного методу лікування належать також кріодеструкція пухлин, ендоскопічні та рентгенохірургічні втручання.

Радикальні операції полягають у видаленні ураженого пухлиною органа чи його частини в межах здорових тканин, а також в одночасному видаленні регіонарних лімфатичних вузлів (лімфаденсктомія) і прилеглої жирової клітковини (наприклад, радикальна мастектомія Голстеда при раку грудної залози, операція Крайля при раку гортані). Такі операції передбачають видужання пацієнта.

При проведенні онкологічних оперативних втручань велике значення має дотримання правил абластики й антибластики.

Абластика — комплекс заходів, спрямованих на запобігання поширенню злоякісних клітин із пухлини в організм. До таких заходів належать: запобігання травматизації пухлини під час операції, видалення пухлини в межах здорових тканин, видалення пухлини єдиним блоком з регіонарними лімфатичними вузлами, першочергове перев’язування кровоносних судин на початку операції для профілактики гематогенного метастазування, ізоляція серветками клітин на поверхні пухлини, застосування лазерного скальпеля, діатермокоагуляції і кріодеструкції, які руйнують ракові клітини, заміна рукавичок, особливо при маніпуляціях на пухлинах під час операції, виконання неад’ювантного (передопераційного) курсу променевої чи хіміотерапії для зменшення можливостей метастазування під впливом операційної травми.

Антибластика — комплекс заходів, спрямованих на знищення розсіяних в операційному полі клітин злоякісної пухлини. Дисемінація може виникати як під час операції, якщо абластика неефективна, так і при проростанні пухлини в серозні оболонки. Тоді з поверхні пухлини легко відділяються і поширюються клітини новоутворення. Досягається різними шляхами: обробленням розчином етилового спирту тих ділянок, де був контакт із пухлиною; закладанням у них на кілька хвилин серветок, просякнутих розчином етилового спирту; змащуванням поверхні пухлини 1—5 % спиртовим розчином йоду; промиванням операційної рани хлоргексидином; введенням в операційну рану відповідних протипухлинних хіміопрепаратів; застосуванням близькофокусної рентгенотерапії на рану під час операції.

Паліативні операції, при яких видаляють не всю пухлину чи метастази (наприклад, резекція шлунка при раку без видалення чепців чи секторальна резекція при раку грудної залози), спрямовані на тимчасове полегшення стану, покращення якості і подовження життя пацієнта. При застосуванні комбінованого чи комплексного методу лікування можлива тривала ремісія. Під час цих операцій частину пухлини або навіть усю пухлину залишають, а усувають тяжкі симптоми, які спричинює ця пухлина (симптоматичні операції). Наприклад, перев’язування судин при кровотечі з пухлини, оперативні втручання, спрямовані на зниження внутрішньочерепного тиску при пухлинах головного мозку, накладання різноманітних стом на трахею, стравохід, шлунок, кишки, сечовий міхур, коли пухлина перекриває шляхи для проходження повітря, їжі, калових мас, сечі.

При поширених пухлинах хірургічне лікування доповнюють іншими методами впливу на пухлини й організм.

ВИДИ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ОНКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ

Ампутація — хірургічна операція, що полягає у видаленні частини тіла (периферійного відділу кінцівки, матки).

Анастомоз — накладання співустя (наприклад, гастроентероанастомоз — співустя між шлунком і тонкою кишкою).

Гайморотомія — розтин верхньощелепної пазухи.

Гастростомія — операція, метою якої є створення зовнішньої тимчасової або стійкої нориці шлунка.

Гастректомія — видалення шлунка.

Геміколектомія — видалення певної половини товстої кишки.

Геміпаикреатектомія — видалення половини підшлункової залози.

Гемітиреоїдектомія — видалення половини щитоподібної залози.

Гістеректомія — видалення матки.

Езофагостомія — операція, метою якої є створення зовнішньої тимчасової або стійкої нориці стравоходу.

Екзартикуляція — видалення кінцівки або її периферійної частини через суглоб.

Екстирпація — повне видалення органа, відшарування однієї тканини від іншої.

Електрокоагуляція — фізичний метод спинення кровотечі електричним струмом високої частоти, при якому білки крові і тканин згортаються, чим досягається абластика під час онкологічних операцій.

Епіцистостомія — операція, метою якої є створення зовнішньої тимчасової або стійкої нориці сечового міхура.

Колоностомія — операція, метою якої є створення зовнішньої тимчасової або стійкої нориці товстої кишки.

Лапаротомія — розтин, розкриття черевної порожнини.

Лапароцентез — пункція черевної порожнини.

Ларингектомія — видалення гортані.

Ларингофарингоектомія — видалення гортані, глотки.

Лімфаденектомія — видалення лімфатичних вузлів.

Лобектомія — видалення частки (легені).

Мастектомія — видалення грудної залози.

Нефректомія — видалення нирки.

Оваріоектомія — видалення яєчника.

Операція реконструктивна — зміна положення тканин і органів (наприклад, міотенопластика — пересадження м’язів і сухожилків, пластика стравоходу — заміна стравоходу ділянкою тонкої кишки).

Простатектомія — видалення передміхурової залози.

Пульмонектомія — видалення легені.

Резекція — видалення частини органа.

Спленектомія — видалення селезінки.

Тиреоїдектомія — видалення щитоподібної залози.

Торакотомія — розкриття грудної порожнини.

Торакоцентез — пункція плевральної порожнини.

Трахеостомія — операція, метою якої є створення зовнішньої тимчасової або стійкої нориці порожнини трахеї.

Хордектомія — видалення голосової зв’язки.

Цистектомія — видалення сечового міхура.

ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД

Передопераційний період — час від моменту прийняття рішення щодо проведення операції до початку її виконання. Передопераційний період поділяється на:

- період, під час якого встановлюють чи підтверджують попередній діагноз, визначають показання до операції, вивчають стан пацієнта;

- період власне передопераційної підготовки.

Залежно від характеру захворювання передопераційний період може тривати від кількох хвилин чи годин до кількох днів. Операції поділяють на:

- планові;

- термінові;

- екстрені.

Пацієнти, які поступають в онкологічне відділення на планову операцію, потребують ретельної передопераційної підготовки, яка залежить від стану пацієнта і майбутнього оперативного втручання. Підготовкою таких пацієнтів займаються лікар-онколог та медична сестра поліклінічного відділення. У період передопераційної підготовки в стаціонарних умовах можуть проводити хіміотерапію, променеву терапію, лікування супутньої патології. Під час передопераційної підготовки медсестра (мапіпуляційна, палатна, перев’язувальна) допомагає лікарю у проведенні обстеження пацієнта, виявленні можливих протипоказань до операції.

У функціональні обов’язки медсестри входять також догляд і спостерігання за пацієнтом, підготовка його до проведення додаткових лабораторно-інструментальних досліджень. Метою медсестринських втручань у передопераційний період має бути подолання пацієнтом відчуття страху перед операцією, поліпшення його загального стану, створення внутрішнього психологічного і фізичного комфорту. Медсестра повинна також інформувати пацієнта про план необхідних обстежень, призначених лікарем, і відповідно до своєї компетенції допомагати під час їх проведення.

Палатна медсестра навчає пацієнта як поводитися у післяопераційний період, ознайомлює його із комплексом дихальних вправ, лікувальної фізкультури тощо. Слід акцентувати увагу і на важливості дотримання режиму фізичної активності, термінів приймання препаратів, послідовності їх приймання щодо вживання їжі, взаємодії препаратів. Медсестра співпрацює з родичами пацієнта, допомагаючи їм і, відповідно, пацієнту правильно поводитися в новій для них, нелегкій життєвій ситуації.

Пацієнтів, які поступають на термінові операції (наприклад, кишкова непрохідність при обтурації пухлиною, рак головки підшлункової залози, ускладнений механічною жовтяницею), через обмеження в часі готують до операції дуже швидко, протягом кількох годин. При екстрених операціях (профузна кровотеча, асфіксія) пацієнтів доставляють в операційну негайно.

Здійснення медсестринського процесу у передопераційний період

Визначення проблем пацієнта, медсестринська опіка в передопераційний період здійснюються переважно палатною і маніпуляційною медсестрою онкологічного відділення, онкодиспансеру.

І. МЕДСЕСТРИНСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Медсестра приймального відділення, палатна медсестра онкологічного відділення, онкодиспансеру при госпіталізації пацієнта має насамперед виявляти пріоритетні проблеми, що потребують надання невідкладної допомоги та здійснення реанімаційних заходів (кровотеча, асфіксія).

Під час медсестринського обстеження пацієнта, який поступив на стаціонарне лікування з приводу злоякісної пухлини певної локалізації, медсестра використовує схему обстеження за моделлю Вірджинії Хендерсон. Інформацію вона збирає у пацієнта або у родичів та оточення, якщо стан його тяжкий чи він не може розмовляти (зміни психоемоційного стану, пацієнт відчуває біль, накладена трахеостомічпа трубка). Медсестра передусім має звернути увагу на загальний стан і зовнішній вигляд пацієнта, з’ясувати ступінь його фізичної активності, функціональні можливості мовлення, copy, слуху, психологічний стан самого пацієнта і його родичів, здатність самостійно забезпечувати функціональні потреби (можливість дихати, їсти, здійснювати фізіологічні відправлення), потреби у самодогляді, безпеці. Медсестра оцінює об’єктивні показники: частоту та характер дихання, пульс, рівень артеріального тиску, температуру тіла. При візуально доступних локалізаціях злоякісної пухлини враховують її розміри, форму росту, наявність ускладнень — розпаду, кровотечі, метастазування (збільшені регіонарні або віддалені лімфовузли). Медична сестра також ознайомлюється із результатами проведених досліджень.

ІІ. МЕДСЕСТРИНСЬКА ДІАГНОСТИКА. ВИЗНАЧЕННЯ ПРОБЛЕМ ПАЦІЄНТА

Типові дійсні (наявні) проблеми пацієнта в передопераційний період

Зміни фізичного стану пацієнта.

Зміни психоемоційного стану.

Порушення сну.

Типові потенційні проблеми в передопераційний період.

Ризик виникнення ускладнень під час і після операції.

III. ПЛАНУВАННЯ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ В ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ

Типові проблеми хворих	Типові медсестринські діагнози	Мета	Планування медсестринських втручань
Потреба пацієнта та його оточення в інформації щодо методів обстеження і видів лікування Страх перед проведенням лікувальних та діагностичних процедур	Оскільки пацієнт має право на інформацію, його інформують щодо плану підготовки до оперативного втручання. Страх перед проведенням лікувальних та діагностичних процедур через брак інформації	Надання пацієнту інформації в достатньо му обсязі. Підготовка пацієнта до проведення лікувальних та діагнос-тичних процедур, оперативного втручання	Медсестрі (палатній, маніпуляційній) в межах своєї компетенції, попередньо узгодивши з лікарем, слід пояснити пацієнтові необхідність та безпечність усіх призначених процедур, напередодні повідомити його про час і місце проведення дослідження. Підготувати пацієнта і все необхідне для взяття біологічних матеріалів (крові, сечі, калу) для проведення стандартних лабораторних та інструментальних досліджень (ЕКГ, оглядова рентгенографія грудної клітки). Підготувати пацієнта до додаткових інструментальних методів дослідження (відповідно до захворювання)
Зміни психоемоційного стану	Зміни психологічного стану, неспокій, туга, дезорієнтація, концентрація думок навколо свого захворювання, проблеми болю, звуження спектра соціальних контактів пацієнта у зв’язку із госпіталізацією, зміною звичного способу життя. Фіксація уваги і думок навколо свого матеріального стану, ставлення медперсоналу, родини, друзів, співробітників, перспективи подальшого життя і роботи у зв’язку із тяжкістю, тривалістю чи фатальністю захворювання	Заспокоєння пацієнта, досягнення його адекватного ставлення до проблем	Дотримуватися етично і деонтологічно правильного поводження з пацієнтом та його родичами. Проводити психологічну, фізичну підготовку пацієнта до призначеного оперативного втручання
Порушення сну	Порушення сну у зв’язку зі зміною звичної обстановки засинання, зміною звичного способу життя (госпіталізацією)	Нормалізація сну пацієнта	За призначенням лікаря вводити снодійні, знеболювальні препарати.
			Створити фізіологічно комфортні умови перебування пацієнта в стаціонарі: забезпечити приплив свіжого повітря, допомогти прийняти зручне положення в ліжку перед сном. Дати поради щодо харчування

ІV. РЕАЛІЗАЦІЯ ПЛАНУ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ В ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ

Для створення фізіологічно та психологічно комфортних умов перебування пацієнта у стаціонарі:

- палатна медсестра має ознайомити пацієнта із правилами внутрішнього розпорядку у відділенні, режимом дня, заходами особистої гігієни;

- помістити пацієнта в передопераційну палату;

- знати усі вихідні дані про пацієнта (результати суб’ єктивного та об’єктивного обстеження), що є необхідною умовою для планування догляду та допомоги пацієнту;

- ввічливо спілкуватися з пацієнтом, дати можливість йому виговоритися, оскільки вербалізація (проговорювання) своїх переживань сприяє нормалізації психоемоційного стану;

- своєчасно з’являтися до пацієнта після виклику;

- після госпіталізації пацієнтові (з дозволу лікаря, відповідно до стану) надати можливість спілкуватися з рідними і знайомими;

- контролювати якісне виконання своєї ділянки роботи молодшим медичним персоналом (оптимальна висота ліжка, необхідна кількість постільної білизни, прибирання, провітрювання палати, проведення заходів дезінфекції тощо);

- створити максимально позитивний психологічний клімат, умови для повноцінного сну, зменшити вплив подразнювальних факторів (яскравого світла, шуму, різких звуків, перепадів температури, запахів, тривожних розмов), забезпечити приплив свіжого повітря, допомогти набути зручного положення в ліжку перед сном;

- знайомити пацієнта з іншими пацієнтами, яким було виконано подібні операції з позитивними результатами, вселяючи віру у сприятливий прогноз;

- за потреби вміти переключати увагу пацієнта на інші види діяльності: релігію, догляд за іншими пацієнтами, дозволені лікарем дозовані фізичні навантаженя, у тому числі прогулянки.

Для запобігання виникненню ускладнень під час чи після операції:

- палатній медсестрі, попередньо узгодивши усі аспекти з лікарем, слід провести психологічну підготовку пацієнта до операції (до того як пацієнт одержить будь-який седативний засіб), щоб звести до мінімуму передопераційний стрес і його наслідки (останні, як доводять новітні дослідження, сприяють росту і метастазуванню пухлини);

- організувати і підготувати пацієнта і все необхідне для взяття біологічних матеріалів (крові, сечі, калу) для проведення стандартних лабораторних досліджень (загального аналізу крові, сечі, визначення групи крові, резус-приналежності, коагулограми, біохімічного аналізу крові (за показаннями), реакції Вассерманна, калу на яйця гельмінтів), стандартних інструментальних досліджень (ЕКГ, оглядова рентгенографія грудної клітки):

1) мапіпуляційній медсестрі за призначенням лікаря слід взяти кров з вени, за потреби викликати лаборанта;

2) пояснити пацієнту, як правильно збирати сечу, кал для досліджень, дати відповідні вказівки молодшому медперсоналу;

3) забезпечити своєчасне доставления біологічних матеріалів у лабораторію і отримання результатів. Результати дослідження підклеїти в історію хвороби;

4) підготувати пацієнта до додаткових інструментальних досліджень (рентгенологічних, ендоскопічних, ультразвукових тощо), контролювати повернення із діагностичних кабінетів історії хвороби;

- за призначенням лікаря провести премедикацію; відповідно до виду операції вводити: знеболювальні, седативні, снодійні препарати, налагодити інфузії кровозамінників, вітамінів, антиоксидантів для поліпшення мікроциркуляції, роботи серцево-судинної системи, післяопераційної регенерації шкіри і слизових оболонок, усунення зневоднення, білкового голодування, поліпшення насичення тканин киснем, підвищення стійкості організму пацієнта до інфекцій; антибіотики для профілактики післяопераційних гнійно-інфекційних ускладнень; антикоагулянти для профілактики післяопераційних тромбоемболічних ускладнень; хіміопрепарати (до операції — неоад’ювантна терапія) для зменшення маси пухлини, зниження стадії захворювання, полегшення виконання операції (зменшення її обсягу);

- після морфологічної верифікації пухлини (обов’язкова умова) за призначенням лікаря медсестра радіологічного відділення онкодиснансеру готує пацієнта до передопераційної променевої терапії (для деструкції пухлини, зниження її злоякісності, створення абластичних умов під час операції);

- проводити дихальну гімнастику і кисневу терапію згідно з листком призначень. Для профілактики виникнення легеневих ускладнень навчити пацієнта грудному диханню (перед операцією на органах черевної порожнини), черевному диханню (перед торакальною операцією);

- у разі проведення операції під місцевою анестезією потрібно розпитати про наявність у минулому алергійних реакцій, особливо на анестетики;

- провести пробу на чутливість до анестетика, який будуть уводити;

- ретельно оглянути пацієнта, особливо ділянку майбутнього операційного поля, при гнійничкових захворюваннях і подразненнях шкіри слід повідомити лікаря;

- підготувати операційне поле (напередодні операції рекомендувати пацієнту прийняти душ, змінити натільну і постільну білизну, зранку поголити);

- щоб запобігти блюванню, увечері напередодні операції дозволити пацієнту легку вечерю (18—19 год) і наголосити, щоб він вранці не снідав. За 3—4 год до операції можна випити склянку солодкого чаю;

- за призначенням лікаря звечора і зранку зробити очисні клізми, а перед операцією на органах травного каналу — лише звечора, оскільки за наявності найменших явищ кишкової непрохідності після ранкового промивання в кишках залишається вода, яка може стати джерелом інфікування черевної порожнини під час операції;

- перед транспортуванням в операційну попросити пацієнта спорожнити сечовий міхур (подати судно), за потреби за призначенням лікаря виконати катетеризацію сечового міхура;

- перед плановою операцією за призначенням лікаря провести вечірню премедикацію — ввести на ніч снодійний засіб, транквілізатори (фенобарбітал, феназепам);

- за 35—40 хв до початку операції за призначенням лікаря ввести наркотичний анальгетик (морфіну гідрохлорид, промедол), димедрол і атропіну сульфат (останній — при повній премедикації). Препарати вводять для заспокоєння пацієнта, посилення анестезувального ефекту, профілактики ларингоспазму, блювання, пригнічення дихання та зменшення секреції залоз;

- в екстрених випадках лікар призначає премедикацію за 5—10 хв до операції — препарати вводять внутрішньовенно;

- палатній медсестрі потрібно попередити і проконтролювати пацієнта, щоб після премедикації він не вставав з ліжка, а також визначити частоту та характер дихання, пульс, артеріальний тиск. Спостерігати за поведінкою, рухами, мовленням пацієнта, оскільки через 15—25 хв унаслідок дії препаратів може спостерігатися порушення координації рухів, сплутаність мовлення;

- транспортувати пацієнта в операційну на каталці, кріслі-каталці, ношах. Одночасно з пацієнтом доставити в операційну історію хвороби, пробірку з кров’ю для проведення проб на сумісність.

V. ОЦІНЮВАННЯ ЯКОСТІ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ ТА КОРЕКЦІЯ ПЛАНУ В ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ

Медична сестра оцінює якість медсестринських втручань, ефективність догляду відповідно до отриманих результатів, реакції самого пацієнта й осіб, які його оточують. Потрібно відзначити, чи досягнута поставлена мета (здійснено медсестринські втручання для допомоги лікарю у своєчасній діагностиці злоякісної пухлини, пацієнт перебуває під спостереженням, його готують до оперативного втручання, вирішені супутні проблеми, рідним пацієнта надано необхідну інформацію щодо догляду за ним у до- та післяопераційний період), чи, можливо, очікуваний результат відсутній або спостерігається його погіршення. Медична сестра має також відзначити неочікувані результати, побічні ефекти, виявлені нові проблеми і провести відповідну корекцію медсестринських втручань; визначити ефективність передопераційної підготовки: загальний стан стабілізований, пульс, артеріальний тиск, дихання, діурез — у межах норми.

ІНТРАОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД

Операції виконують або під місцевим (видалення невеликих пухлин шкіри, губи, мигдалика, м’якого піднебіння, трахеостомія, гайморотомія, електрокоагуляція), або під загальним знеболюванням (мастектомія, лапаротомія). Деякі оперативні втручання спочатку виконують під місцевим знеболюванням, а потім переходять до загального (наприклад, трахеотомія із наступною екстирпацією гортані та операцією Край ля).

Членам операційної бригади, зокрема і операційній медсестрі, і медсестрі-анестезисту, потрібно бути максимально тактовними і чуйними до пацієнта під час операції. Є думка, що навіть тоді, коли пацієнт перебуває під загальною анестезією, він підсвідомо чує все, що було сказано в операційній.

Останнім часом спостерігається тенденція до проведення більшості операцій, включаючи біопсії, лімфаденектомії, під внутрішньовенним наркозом, щоб пацієнт “не був присутнім на операції”. Проведення невеликих за обсягом оперативних втручань в амбулаторних умовах щадно впливає на психіку пацієнта.

Здійснення медсестрииського процесу в інтраопераційний період

Визначення проблем пацієнта, медсестринська опіка в цей період здійснюються переважно операційною медсестрою онкологічного, хірургічного відділення, медсестрою-анестезистом, а також медсестрою онкологічного кабінету поліклініки при виконанні оперативного втручання в амбулаторних умовах (пункційна біопсія, видалення злоякісної пухлини губи, шкіри).

І. МЕДСЕСТРИНСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Медсестра-анестезист, операційна медсестра (при оперативних втручаннях під місцевим знеболюванням) передусім допомагають лікарю у наданні невідкладної допомоги та здійсненні реанімаційних заходів у разі виникнення ускладнень під час операції.

При оперативному втручанні під місцевою анестезією операційна медсестра стежить за загальним станом, свідомістю, поведінкою, суб’єктивними відчуттями пацієнта та об’єктивними показниками (кольором шкіри, диханням, пульсом, артеріальним тиском).

При оперативному втручанні під загальним знеболюванням медсестра-анестезист стежить за свідомістю пацієнта, станом зіниць, артеріальним тиском, пульсом. Під час хірургічної стадії наркозу свідомість відсутня, зіниці звужені, реагують на світло, артеріальний тиск і пульс у межах норми.

ІІ. МЕДСЕСТРИНСЬКА ДІАГНОСТИКА. ВИЗНАЧЕННЯ ПРОБЛЕМ ПАЦІЄНТА

Проблеми пацієнта в інтраопераційний період залежать від виду анестезії.

Типові дійсні (наявні) проблеми пацієнта в інтраопераційний період на фоні місцевої анестезії

Страх, переживання під час проведення операції.

Біль.

Непритомність.

Типові потенційні проблеми пацієнта в інтраопераційний період на фоні місцевої анестезії

Ризик виникнення алергійних реакцій на введення місцевого анестетика.

Ризик виникнення ускладнень при наркозі.

ІІІ. ПЛАНУВАННЯ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ ПІД ЧАС ОПЕРАЦІЇ

Типові проблеми хворих	Типові медсестринські діагнози	Мета	Планування медсестринських втручань
Страх, переживання	Страх, переживання під час проведення операції під місцевою анестезією	Усунення страху	Заспокоїти пацієнта, забезпечити фізичний комфорт під час підготовки до проведення анестезії та операції. Попередити пацієнта про незначні больові відчуття при першій ін’єкції, відчуття розпирання тканин у ділянці знеболювання (при проведенні місцевої інфільтраційної анестезії)
Біль	Біль, пов’язаний з ін’єкційним введенням анестетика	Усунення больових відчуттів	Пояснити переваги місцевої анестезії і що операція буде безболісною, якщо пацієнт вчасно повідомить про появу болю, який можна усунути, збільшуючи дозу анестетика. Відволікати увагу спілкуванням
Виникнення ускладнень	Непритомність у зв’язку із психоемоційни-ми змінами Ризик виникнення анафілактичного шоку на введення місцевого анестетика, пов’язаний із наявністю у пацієнта алергії до препарату	Застосування методів опритомнення Запобігання виникненню ускладнень, усунення ускладнень, які виникли	Надати невідкладну допомогу при непритомності Попередньо провести проби на чутливість до анестетика (новокаїну). У разі виникнення анафілактичного шоку (знепритомнення, різке зниження артеріального тиску, бронхоспазм) мати все необхідне, допомагати лікарю у наданні невідкладної допомоги відповідно до загальноприйнятих стандартів

IV. РЕАЛІЗАЦІЯ ПЛАНУ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ ПІД ЧАС ОПЕРАЦІЇ

В операційному блоці працює операційна бригада, до складу якої входять хірурги, лікар-анестезіолог, медсестра-анестезист, операційні медсестери та молодший медичний персонал.

Для профілактики виникнення ускладнень під час та після операції операційна медсестра:

- відповідає за забезпечення асептики в операційній, підготовку необхідних матеріалів, інструментів, стежить за роботою молодшого медперсоналу під час попереднього, поточного, остаточного, генерального прибирань. Напередодні операційного дня вона отримує перелік запланованих операцій, готує і вкладає в бікси необхідний для їх виконання операційний матеріал, білизну, інструментарій і забезпечує їх стерилізацію; відповідає за те, щоб для екстрених операцій постійно було усе необхідне;

- у зоні обмеженого режиму переодягається в нестерильний операційний костюм, надягає чисту шапочку, ховає під неї волосся;

- у передопераційній (до червоної лінії) надягає поліетиленовий фартух, бахіли, маску;

- обробляє руки перед операцією (персонал попередньо готує розчин для оброблення рук);

- надягає стерильний халат і рукавички і приступає до виконання своїх обов’язків;

- накриває великий інструментальний стіл (на ньому викладає усе необхідне для операцій, які будуть виконувати), малий інструментальний стіл (безпосередньо для даної операції);

- допомагає надягти стерильні маску і халат хірургу;

- подає стерильні простирадла і все необхідне для обкладання і оброблення операційного поля;

- своєчасно і правильно подає необхідні матеріали та інструменти відповідно до ходу та етапів операції, веде точний облік використаних серветок, тампонів, інструментів;

- проводить передстерилізаційне оброблення інструментів, дезінфекцію білизни, утилізацію використаного перев’язувального матеріалу згідно з чинними наказами.

NB! Операційна медсестра, що не бере участі в проведенні операції, організовує роботу молодшого медичного персоналу, допомагає у всіх “нестерильних маніпуляціях”: приготуванні розчинів, подаванні біксів, розміщенні пацієнта на операційному столі, приготуванні всього необхідного для взяття біоптичного матеріалу, проведення цитологічного дослідження мазків, мазків-відбитків, мазків-зскрібків, промивних вод, транссудату, ексудату, асцитичної, плевральної рідини, написанні направлення.

Якщо лікар бере біоматеріал для гістологічного дослідження, медсестрі необхідно занурити його у фіксуючий розчин — 10 % нейтральний розчин формальдегіду (мазки-відбитки для цитологічного дослідження слід зробити до занурення). Матеріал для морфологічного дослідження в лабораторію слід доставляти безпосередньо після його взяття.

Для профілактики виникнення ускладнень під час та після операції медсестра-анестезист:

- перед операцією перевіряє справність апаратури, прохідність трубок, герметичність масок, готує інструментарій (ларингоскоп, язикотримач, інтубаційні трубки), медикаменти;

- виконує призначення лікаря, допомагає йому у проведенні інтубації, спостерігає за станом пацієнта: вимірює артеріальний тиск, частоту і характер пульсу, дихання, оцінює стан зіниць;

- паралельно з цим веде наркозну карту, де періодично реєструє показники гемодинаміки, введені препарати, проведені заходи;

- веде облік використаних наркотичних і сильнодійних препаратів;

- після наркозу здійснює очищення та дезінфекцію інструментів і апаратів.

V. ОЦІНЮВАННЯ ЯКОСТІ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ ТА КОРЕКЦІЯ ПЛАНУ ПІД ЧАС ОПЕРАЦІЇ

Медична сестра оцінює якість медсестринських втручань, ефективність проведення анестезії на основі контролю життєво важливих показників стану пацієнта (частота дихання, пульс, артеріальний тиск, стан зіниць, наявність чи відсутність больових відчуттів), надання ефективної допомоги при виникненні ускладнень (усунення асфіксії, корекція об’єму циркулюючої крові). Відзначає, чи досягнута поставлена мета (оперативне втручання пройшло безболісно, без ускладнень, пацієнт опритомнів на операційному столі). Операційною медсестрою не порушені правила асептики, проведений облік використаного перев’язувального матеріалу, інструментів. Використаний матеріал утилізований.

Використаний хірургічний інструментарій занурений у дезінфекційний розчин для подальшого передстерилізаційного оброблення згідно з чинними наказами МОЗ України.

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД

Післяопераційний період — час від моменту закінчення операції до повного одужання пацієнта чи переведення його на інвалідність.

Післяопераційний період поділяють на:

- ранній — триває перші 5—6 днів після операції;

- пізній — до виписування пацієнта зі стаціонару;

- віддалений — до повного одужання або переведення пацієнта на інвалідність.

Медсестра (палатна, перев’язу вальна, маніпуляційна):

- допомагає лікарю у лікуванні та догляді за пацієнтом;

- допомогає лікарю у профілактиці та лікуванні можливих ускладнень з боку нервової, серцево-судинної, дихальної, травної, сечової і статевої систем;

- здійснює заходи щодо ранньої фізичної (соматичної) та психологічної реабілітації пацієнта і відновлення працездатності.

Після закінчення операції пацієнта транспортують у палату інтенсивної терапії або у реанімаційне відділення, де він перебуває кілька діб, потім його переводять у загальну палату. За пацієнтами в післяопераційних палатах цілодобово спостерігає медсестринська бригада, тяжкохворим призначають індивідуальний медсестринський пост.

У післяопераційний період унаслідок операційної травми в пацієнта можуть виникати порушення функцій внутрішніх органів і зміни обмінних процесів, ступінь яких залежить від обсягу, тривалості оперативного втручання, крововтрати, стану пацієнта.

У цей нелегкий для пацієнта та його родичів період їм важливо бачити високий професіоналізм медсестри у поєднанні із дисциплінованістю, душевністю, ввічливістю. Уміння компетентно вести мовне і невербальне спілкування, підбадьорювання пацієнта та близьких йому людей, а також внутрішня культура медсестри, її тактовний гумор — усе це є запорукою швидкої психологічної, фізичної і соціальної реабілітації пацієнта, посилює надію на сприятливий перебіг хвороби.

ЗДІЙСНЕННЯ МЕДСЕСТРИНСЬКОГО ПРОЦЕСУ У ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД

Визначення проблем пацієнта, медсестринська опіка в цей період здійснюються переважно палатною, маніпуляційною, перев’язувальною медсестрою онкологічного відділення, онкодиспансеру, а також медсестрою-анестезистом (у ранній післяопераційний період).

І. МЕДСЕСТРИНСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Медсестра-анестезист, палатна медсестра реанімаційного відділення мають передусім визначити пріоритетні проблеми пацієнта, які потребують надання невідкладної допомоги чи здійснення реанімаційних заходів.

Медсестра анестезист в післяопераційній палаті чи в реанімаційному відділенні стежить за динамікою пробудження пацієнта від наркотичного сну. Контролює стан свідомості, зіниць, частоту і характер дихання, пульсу, рівень артеріального тиску.

Палатна медсестра після повного пробудження пацієнта від наркотичного сну контролює вищевказані показники, оцінює стан шкірних покривів і пов’язки в ділянці післяопераційної рани, положення пацієнта па функціональному ліжку, адекватність поведінки, контролює дотримання призначеного режиму, харчування, показники температури тіла, фізіологічні відправлення. Дані реєструють у листку спостереження за пацієнтом.

Маніпуляційна медсестра після транспортування пацієнта в післяопераційну палату має зібрати інформацію про проведену операцію, післяопераційні ускладнення, стан пацієнта від лікаря, чергової зміни медпрацівників лікарні, з медичної документації (карта стаціонарного хворого).

Медична сестра (палатна, маніпуляційна, перев’язувальна) повинна зібрати інформацію про:

- остаточний діагноз — після проведених досліджень чи оперативного втручання;

- назву і суть проведеної операції;

- особливості проведеної операції: залишені в рані дренажі, тампони, введений під час операції зонд, катетер тощо;

- термін проведеної операції (дату, час);

- ускладнення, що виникли під час операції, типові ускладнення, які можуть виникнути після таких операцій;

- скарги пацієнта — у ранній післяопераційний період переважно на біль у післяопераційній рані, загальну слабкість. Скарги залежать від виду операції, терміну післяопераційного періоду, якості догляду за пацієнтом.

Після збирання інформації медсестра (палатна, маніпуляційна, перев’язу вальна ) отримує такі дані:

- загальний стан пацієнта (задовільний, середньої тяжкості, тяжкий, вкрай тяжкий) — відповідно до тяжкості основного захворювання, виду проведеної операції, післяопераційного догляду за пацієнтом;

- свідомість: відсутня — у стані наркотичного сну; сплутана — під час пробудження від наркотичного сну; чітка — після повного пробудження від наркозу;

- положення в ліжку (активне, пасивне, вимушене);

- вираз обличчя (переляканий, байдужий, з ознаками гарячки, лице Гіппократа);

- шкіра і слизові оболонки — блідість, ціаноз, гіперемія, жовтяниця, наявність висипів, крововиливів, гноячкових уражень.

Оцінювання стану післяопераційної рани — status lokalis

- На 2—3-й день після операції при нормальному перебігу післяопераційного періоду перев’язувальна медсестра під час проведення першої перев’язки відзначає: краї рани, зближені лігатурами, відсутність кровотечі, набряку, почервоніння. Якщо в рані під час операції був залишений дренаж, то слід звернути увагу на кількість і характер виділень, що залежить від виду операції: серозні, гнійно-серозні, серозно-геморагічні.

- На 3—5-й день медсестра звертає увагу на загоєння рани. Післяопераційна рана має загоюватись первинним натягом, без ознак запалення. За наявності дренажів — менша кількість виділень або вони зовсім відсутні.

- На 6—7-й день дренажі видалені, больові відчуття практично відсутні. Лікар призначає зняття нашкірних швів.

II. МЕДСЕСТРИНСЬКА ДІАГНОСТИКА. ВИЗНАЧЕННЯ ПРОБЛЕМ ПАЦІЄНТА В ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ

Типові дійсні (наявні) проблеми пацієнтів у післяопераційний період

Сплутаність свідомості, дезорієнтація в просторі і часі. Порушення загального стану пацієнта (слабкість, сонливість). Спрага, сухість у роті.

Біль у ділянці післяопераційної рани.

Труднощі у здійсненні заходів особистої гігієни, фізіологічних відправлень.

Зміни в харчуванні, вживанні їжі.

Розлади сну.

Типові потенційні проблеми пацієнтів у післяопераційний період

Ризик виникнення післяопераційного шоку.

Ризик виникнення кровотечі із післяопераційної рани.

Ризик виникнення труднощів зі спорожненням сечового міхура.

Підвищення температури тіла, посилення болю в рані, набряк країв рани, виділення гною.

Ризик розходження швів.

Ризик порушення випорожнення кишок.

Ризик виникнення застійної пневмонії.

Ризик виникнення пролежнів.

Ризик тромбоутворення, виникнення тромбоемболії магістральних судин, легеневої артерії (ТЕЛА).

Невміння родичів та близьких доглядати за пацієнтом.

Ризик падіння та травматизації.

Зміна соціальної функції.

Часткова або повна, тимчасова або постійна втрата працездатності.

Ризик виникнення метастазів, рецидиву основного захворювання.

III. ПЛАНУВАННЯ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ В ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ

Типові проблеми хворих	Типові медсестринські діагнози	Мета	Планування медсестринських втручань
Сплутаність свідомості, дезорієнтація в просторі і часі, слабкість, сонливість	Сплутаність свідомості, дезорієнтація в просторі та часі у зв’язку із дією наркотичних речовин	Нормалізація загального стану	Здійснювати відповідний нагляд і догляд за пацієнтом під час пробудження його з наркотичного сну
Потреба в отриманні інформації щодо призначеного режиму	Потреба в отриманні інформації щодо призначеного режиму у зв’язку із проведеним оперативним втручанням	Забезпечення дотримання пацієнтом відповідного режиму	Створити відповідні умови перебування пацієнта в палаті інтенсивної терапії, післяопераційній палаті. Пояснити пацієнту та родичам поведінку в ранній післяопераційний період і наслідки його порушення, стежити за дотриманням призначеного режиму
Спрага, сухість у роті	Спрага, сухість у роті внаслідок втрати рідини, гарячки	Усунути відчуття спраги і сухості в роті	Після повного пробудження з наркотичного сну — змочити губи пацієнта водою. Забезпечити вживання відповідної кількості рідини за призначенням лікаря. Проводити облік втраченої рідини з блювотними масами, виділеннями із дренажів, стежити за добовим діурезом для контролю водного балансу
Біль	Біль певної локалізації у зв’язку із наявністю післяопераційної рани	Усунення або зменшення больових відчуттів	У перші дні після операції за призначенням лікаря вводити знеболювальні препарати(ненаркотичні та наркотичні анальгетики)
Труднощі у здійсненні заходів особистої гігієни, фізіологічних відправлень	Труднощі у здійсненні заходів особистої гігієни, фізіологічних відправлень, пов’язані із обмеженням фізичної активності, ліжковим режимом, слабкістю після операції	Створення пацієнту умов для здійснення заходів гігієни та фізіологічних відправлень	Палатній медсестрі потрібно провести бесіду з пацієнтом і родичами про значення дотримання особистої гігієни для профілактики ускладнень та швидкого одужання.
			Забезпечити можливість щоденного вмивання, оброблення очей, носових ходів, зовнішніх слухових ходів, чищення зубів і оброблення ротової порожнини, підмивання, миття рук і ніг, здійснення фізіологічних відправлень
Ризик виникнення післяопераційного шоку Ризик розходження швів	Ризик виникнення післяопераційного шоку внаслідок крововтрати під час операції, неадекватного знеболювання Ризик розходження швів унаслідок крововтрати і зниження рівня білків	Запобігання виник-ненню ускладнень, усунення ускладнень, які виникли	За призначенням лікаря вводити знеболювальні: наркотичні(морфіну гідрохлорид, промедол) чи ненаркотичні анальгетики (кетанов, дексалгін). За призначенням лікаря проводити інфузійну терапію: при зниженні кількості білка в крові — амінокислоти, альбумін, нативна плазма; при значній крововтраті — еритроцитна маса, відмиті еритроцити
Ризик виникнення кровотечі з післяопераційної рани	Ризик виникнення кровотечі з післяопераційної рани через недосконалий гемостаз, порушення ліжкового режиму. Ризик розходження швів у зв’язку із порушенням ліжкового режиму	Проведення необхідних заходи для профілактики виникнення чи зупинка кровотечі	За призначенням лікаря накласти міхур з льодом, вантаж на післяопераційну рану для гемостазу. Стежити за загальним станом пацієнта: свідомістю, кольором шкіри, суб’єктивними відчуттями, вимірювати артеріальний тиск, визначати частоту пульсу. Стежити за станом пов’язки на рані, у разі появи виділень будь-якого характеру повідомити лікаря. У разі надмірного просякнення кров’ю післяопераційної пов’язки приготувати все необхідне для кінцевої зупинки кровотечі
Підвищення температури тіла, посилення болю в рані, набряк, виділення гною	Підвищення температури тіла, посилення болю в рані, набряк, виділення гною у зв’язку з інфікуванням.	Запобігання виникненню ускладнень, усунення ускладнень, які виникли	Для профілактики нагноєння: суворо дотримувати правил асептики й антисептики під час перев’язок. Контролювати проведення дезінфекції в палаті. У разі підвищення температури тіла повідомити лікаря, вводити за його призначенням жарознижувальні препарати, антибіотики тощо.
Ризик порушення випорожнення кишок	Ризик порушення випорожнення кишок, пов’язаний із післяопераційним парезом кишок, тривалим ліжковим режимом	Запобігти виникнен-ню метеоризму, невідходженню газів. Усунення ускладнення	За потреби за призначенням лікаря поставити пацієнту газовідвідну трубку чи очисну клізму, вводити внутрішньовенно гіпертонічний розчин натрію хлориду, препарати, що стимулюють перистальтику кишок (церукал, мотиліум). За призначенням лікаря у допустимо ранні терміни спонукати пацієнта до рухової активності: повертання, вставання. Палатна медична сестра повинна стежити за дотриманням пацієнтом призначеної лікарем відповідної дієти (голод, дієта № 1а, 1б, 1 тощо). Контролювати випорожнення кишок
Ризик виникнення труднощів зі спорожненням сечового міхура	Ризик виникнення труднощів зі спорожненням сечового міхура, пов’язані із болем у післяопераційній рані під час натужування та нефізіологічним положенням під час сечовипускання	Створення умов для вільного, самостійного сечовипускання	Покласти грілку на надлобкову ділянку. Відкрити кран з проточною водою в палаті. З дозволу лікаря допомогти пацієнту встати чи повернутись на бік. У разі відсутності ефекту за призначенням лікаря провести катетеризацію сечового міхура гумовим катетером
Ризик виникнення пролежнів	Ризик виникнення пролежнів у зв’язку із тривалим ліжковим режимом	Запобігання виникненню пролежнів	Проводити профілактику і лікування пролежнів
Ризик виникнення застійної пневмонії	Ризик виникнення застійної пневмонії через обмеження екскурсії легень, утруднене відкашлювання внаслідок тривалого ліжкового режиму і болю, обтяженого анамнезу	Запобігання виник-ненню ускладнень (наявність у пацієнта хронічних запальних захворювань бронхів і легень)	Пояснити пацієнту про шкідливість куріння, переконати зменшити кількість викурюваних сигарет. Операційній, палатній медсестрі слід оберігати пацієнта від переохолодження, особливо під час перевезення з операційної в палату, накривати пацієнта в ліжку.
Ризик виникнення труднощів зі спорожненням сечового міхура	Ризик виникнення труднощів зі спорожненням сечового міхура, пов’язані із болем у післяопераційній рані під час натужування та нефізіологіч- ним положенням під час сечовипускання	Створення умов для вільного, самостійного сечовипускання	Покласти грілку на надлобкову ділянку. Відкрити кран з проточною водою в палаті. 3 дозволу лікаря допомогти пацієнту встати чи повернутись на бік. У разі відсутності ефекту за призначенням лікаря провести катетеризацію сечового міхура гумовим катетером
Ризик виникнення пролежнів	Ризик виникнення пролежнів у зв’язку із тривалим ліжковим режимом	Запобігання виникненню пролежнів	Проводити профілактику і лікування пролежнів
Ризик виникнення застійної пневмонії	Ризик виникнення застійної пневмонії через обмеження екскурсії легень, утруднене відкашлювання внаслідок тривалого ліжкового режиму і болю, обтяженого анамнезу	Запобігання виникненню Ускладнень (наявні-сть у пацієнта хро-нічних запальних захворювань бронхів і легень)	Пояснити пацієнту про шкідливість куріння, переконати зменшити кількість викурюваних сигарет. Операційній, палатній медсестрі слід оберігати пацієнта від переохолодження, особливо під час перевезення з операційної в палату, накривати пацієнта в ліжку. Палатній медичній сестрі за допомогою молодшого медичного персоналу кожні 2 год потрібно змінювати положення тіла пацієнта (з дозволу лікаря). Він має перебувати на функціональному ліжку з піднятим головним кінцем. За призначенням лікаря вводити відхаркувальні і муколітичні засоби (муколван, лазолван, ацетилцистеїн), антибіотики, сульфаніламідні препарати, а також проводити відволікючі та фізіотерапевтичні процедури, перкуторний масаж. Навчити пацієнта дихальної гімнастики, яку він має виконувати в ліжку з перших днів після операції. 3 дозволу лікаря спонукати пацієнта до рухової активності, повертання, вставання з ліжка і допомагати йому при пересуванні на милицях і інвалідному візку. Проводити заходи для усунення метеоризму (застосовувати газовідвідну трубку). Для зменшення болю при кашлю і глибокому диханні за призначенням лікаря в ранній післяопераційний період вводити знеболювальні препарати
Ризик тромбоутворення, тромбоемболії магістральних судин, тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА)	Ризик тромбоутворе-ння, тромбоемболії магістральних судин унаслідок гіперкоа- гуляції, обмеження рухової активності, супутньої патології серцево-судинної системи	Запобігання виникненню ускладнень	3 дозволу лікаря заохочувати пацієнта до активного поводження у післяопераційний період (раннє повертання, сідання, вставання, активні та пасивні рухи кінцівками, проведення масажів). Пацієнтам похилого віку, з варикозною хворобою нижніх кінцівок, тромбофлебі-том, серцево- судинними захворюваннями за призначенням лікаря вводити антикоагулянти (гепарин, клексан, фраксипарин) під контролем коагулограми. Пацієнтам з варикозним розширенням вен пояснити важливість бинтування ніг еластичним бинтом і показати, як правильно його накладати. У разі появи болю або ущільнення в ділянці вени повідомити лікаря. У разі появи болю в грудній клітці, кашлю негайно покликати лікаря
Ризик падіння та травматизації	Ризик падіння та травматизації через загальну слабкість	Забезпечення безпеки пацієнта	У ранній післяопераційний період палатна медсестра має цілодобово стежити за пацієнтом (його поведінкою і станом). За потреби встановити в ліжку бічні бортики. Допомагати пацієнту в пересуванні по палаті і відділенню

ІV. РЕАЛІЗАЦІЯ ПЛАНУ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ В ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ

Під час пробудження від наркотичного сну:

- медсестра-анестезист повинна бути поряд із пацієнтом, оскільки під час пробудження може настати рекураризація із зупинкою дихання або серця. У цьому випадку проводять повторну інтубацію трахеї, штучну вентиляцію легень. Потрібно контролювати показники артеріального тиску, частоту пульсу, дихання, стан свідомості, шкірних покривів.

Протягом перших двох годин після наркозу:

- для покращання дихання і припливу крові до головного мозку та профілактики асфіксії блювотними масами слід надати пацієнту положення на спині без подушки, голову повернути набік;

- після операцій на грудній клітці надати положення напівсидячи (запобігання застою у легенях);

- при колапсі, травматичному і післяопераційному шоку — положення Тренделєнбурга (з піднятим ножним кінцем);

- після операцій на нижніх кінцівках пацієнту надати підвищеного положення на шинах Белєра;

- для поліпшення дренування черевної порожнини, прямокишково-маткової заглибини, органів малого таза застосовують положення з піднятим головним кінцем (положення Фаулера);

- спостерігати за загальним станом пацієнта: свідомістю, кольором шкіри (блідість шкіри часто вказує на внутрішню кровотечу, гіперемія обличчя — на підвищення температури тіла), контролювати показники артеріального тиску, пульсу, частоту дихання, вимірювати температуру тіла, повідомляти лікаря про будь-які зміни.

За призначенням лікаря:

- маніпуляційна медсестра повинна вводити препарати для поповнення об’єму втраченої рідини, інфузійні розчини для поліпшення гемодинаміки (розчин Рінгера, ізотонічний розчин натрію хлориду, 5 % розчин глюкози, інфезол, рефортан); амінокислоти; альбумін, нативну плазму — при зниженні кількості білка в крові, еритромасу, відмиті еритроцити — при значній крововтраті;

- для профілактики та усунення болю в перші дні після операції вводити ненаркотичні чи наркотичні анальгетики;

- навчити пацієнта основам дихальної гімнастики, адже повне глибоке дихання запобігає розвитку застійних і запальних явищ у легенях. Одразу в день операції після пробудження від наркотичного сну пацієнту рекомендують кілька разів виконати дихальні вправи, відкашлятись, потім зробити глибокий вдих через ніс і тривалий плавний видих через ледь зімкнуті губи (слід намагатися, щоб при вдиху розширилась грудна клітка, а черевна стінка піднялася догори), а на видиху потрібно втягнути живіт.

У наступні кілька днів для поліпшення відходжєння мокротиння корисно, виконуючи дихальні вправи, протягом усього видиху вимовляти шиплячі звуки, наприклад, “з” чи “ш”. Після кожної дихальної вправи слід витримати паузу, дихати як звичайно, розслабити м’язи тіла, протягом 10—15 хв відпочивати. Кожну вправу повторювати 3—10 разів. Зазвичай лікувальну фізкультуру проводять двічі на день: протягом 1-го тижня по 10— 20 хв, а після зняття швів — до 20—30 хв;

забезпечити можливість щоденного вмивання, оброблення очей, носових ходів, зовнішніх слухових ходів, чищення зубів і оброблення ротової порожнини, підмивання, миття рук і ніг;

- забезпечити пацієнта індивідуальним продезінфікованим, теплим судном, а також сечоприймачем для чоловіків;

- забезпечити пацієнту безпеку й усамітнення під час акту дефекації і сечовипускання;

- навчити родичів пацієнта основам правильного догляду;

- проводити облік діурезу, контроль за випорожненням кишок;

- стежити за чистотою натільної та постільної білизни, змінювати їх у разі забруднення їжею, фізіологічними виділеннями;

- за наявності пов’язок (бинтових, гіпсових) стежити, щоб вони не забруднювались фізіологічними виділеннями;

- пацієнтам, які перебувають на вільному лікарняному режимі, з дозволу лікаря забезпечити прийом гігієнічної ванни 1 раз на 7—10 днів.

Для профілактики виникнення порушень та ускладнень:

ускладнень з боку післяопераційної рани, порушень функціонування різних органів і систем, пролежнів тощо здійснювати догляд за пацієнтом відповідно до поданих алгоритмів.

V. ОЦІНЮВАННЯ ЯКОСТІ МЕДСЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ ТА КОРЕКЦІЯ ПЛАНУ В ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ

Медична сестра оцінює якість медсестринської допомоги, ефективність догляду відповідно до отриманих результатів, реакції самого пацієнта, осіб, які його оточують. Відзначає, чи досягнута поставлена мета (відсутні біль, інші післяопераційні ускладнення, пацієнту забезпечений адекватний догляд, йому комфортно у стаціонарі, родичам надано необхідну інформацію), чи, можливо, відсутній очікуваний результат або його погіршення. Медична сестра зазначає неочікувані результати, побічні ефекти, виявлені нові проблеми і проводить відповідну корекцію медсестринських втручань.