РЕАБІЛІТАЦІЯ ОНКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ

 

Реабілітація (фр. rehabilitation від лат. re – знову, habilis – зручний, пристосований) в медицині – комплекс медичних, психологічних, педагогічних, професійних і юридичних заходів з відновлення автономності, працездатності та здоров'я осіб з обмеженими фізичними та психічними можливостями.

Медична реабілітація — галузь медичної науки, яка вивчає механізм дії фізичних лікувальних чинників, обґрунтовує та створює технології відновлювального лікування, оцінює ефективність медичної реабілітації дорослих та дітей з різноманітною патологією.

Реабілітація – важлива складова частина соціальної політики: вона дає змогу людині брати участь у суспільному житті, реалізувати свої здібності і знання на ринку праці та призводить до зменшення кількості непрацездатних у суспільстві.

Онкологічна патологія – це загальна проблема для усього людства, яка постійно ставить нові виклики перед клінічною медициною та суспільством. Досягнення сучасної терапії сприяли тому, що все більше число хворих на онкологічні новоутворення переживають тривалі терміни після початку лікування, а значний контингент пацієнтів взагалі може бути віднесений до категорії тих, хто одужав. Не може не радувати той факт, що з кожним роком та розвитком можливостей медицини й фармацевтики зростає число людей з ремісіями більш як п'яти років. Але водночас перед медиками і суспільством загалом постають нові виклики – пацієнти, які практично одужали, все одно потребують постійного нагляду. Крім того, рівень якості життя таких пацієнтів визначається не лише тягарем перенесеного онкологічного захворювання, а й наслідками лікування – психологічним станом, можливими психічними порушеннями як у самого хворого, так і у членів його сім'ї, чому і в наукових дослідженнях, і в практичній охороні здоров'я нашої країни приділяється недостатньо уваги.

Пацієнти, що пройшли специфічне лікування онкологічної патології, потребують подальшої реабілітації. У сучасних вітчизняних медико-технологічних документах зі стандартизації медичної допомоги, які існують лише для декількох онкологічних патологій, передбачено необхідність такої реабілітації. Процес реабілітації онкологічного хворого розпочинається у тих онкологічних закладах, які проводили лікування, і продовжується в процесі диспансеризації хворого.

Реабілітація має бути спрямована на позбавлення медичних, соціальних і трудових проблем. Адже спеціальне лікування, яке включає хірургічне, променеве втручання, хіміотерапію або їх комбінацію, як правило, призводить до ускладнень та необхідності фізичного відновлення організму. Щоб їх усунути, застосовують спеціальні комплекси лікувальної фізкультури, які повинні виконуватися під наглядом фахівця. До того ж пацієнту часто доводиться опановувати методики самостійних занять, адже процес реабілітації може бути тривалим (у залежності від виду онкологічного новоутворення та методу боротьби з ним) і потребує залучення до процесу як можливостей медичної системи так і самого хворого, його рідних та близьких. 

Виписка хворого із стаціонару часто супроводжується емоційною напруженістю – людину тривожить питання подальшої життєвої перспективи, неясність службових і сімейних відносин, гнітить можливість рецидиву. Свої тривоги й побоювання пацієнти не завжди готові довірити своїм рідним і близьким. Важливо, щоб лікар знайшов час і бажання відверто відповісти на запитання пацієнта. Оскільки саме питання без відповідей продукують породження міфів, що огортають діагноз – рак.

За час, проведений у лікувальному закладі, пацієнти здружуються із сусідами по палаті, часто підтримують один одного, стежать за долею, діляться своїми тривогами та переживаннями. Фахівці зауважують, що це не завжди сприяє психосоціальній реабілітації, оскільки життя починає обертатися винятково навколо хвороби і пов'язаних з цим емоцій. Проте переживши разом важкі моменти – страшний діагноз, важке і тривале лікування, – люди допомагають один одному подолати і пережити складні часи. Саме такі пацієнти, які згуртовуються для подолання власної проблеми, у подальшому організовуються у спільноти пацієнтів для допомоги людям, які стикаються з тим, що вони вже пережили. Нині в Україні постійно народжується все більше спільнот, що не лише допомагають хворим у повсякденних проблемах, а й допомагають принести зміни у медичну галузь, знаючи проблеми зсередини.

Після виписки важливо допомогти пацієнтові не кинутися в крайнощі. Адже зациклення на проблемі не допоможе повноцінно відновитись і продовжувати нормальне життя. Проте важливим є і подальша налаштованість пацієнта на контроль за хворобою. Адже у зв'язку з небезпекою виникнення рецидиву та/або метастазів, пацієнти, які отримали лікування, пов'язане із онкологічним новоутворенням, підлягають пожиттєвому диспансерному спостереженню. Це повинні бути періодичні планові огляди в закладі спеціалізованої допомоги, у якому отримували лікування, або за місцем реєстрації. Обсяг, періодичність оглядів та тривалість диспансерного спостереження залежать від виду онкологічного новоутворення, проведеного лікування та приналежності пацієнта до груп ризику.

 

Види реабілітації:

-                медична,

-                психологічна,

-                сексуальна,

-                соціально-трудова,

-                професійна.

 

Розрізняють повну, неповну і часткову реабілітацію інвалідів.

ü   При повній реабілітації працездатність в інвалідів усіх груп інвалідності відновлюється цілком, і вони визнаються МСЕК працездатними у звичайних виробничих умовах.

ü   При неповній реабілітації працездатність у всіх інвалідів І-ІІ груп відновлюється до такого ступеня, що МСЕК може визнати їх обмежено працездатними у звичайних виробничих умовах.

 

Основні завдання та принципи реабілітації онкологічних хворих:

-         якомога ранній початок

-         безперервність

-         спадкоємність

-         комплексний характер

-         етапність

-         індивідуальний підхід в лікуванні і відновленні втрачених функцій.

 

Чотири типи реабілітації в онкології – превентивний, зміцнювальний, підтримуючий та паліативний J. Dietz (1981).

Превентивний тип реабілітації – реабілітація, що спрямована на профілактику інвалідності через навчання пацієнта, психологічне консультування, дослідження функціонального та фізичного стану організму перед початком лікування.

Зміцнювальний (відновлювальний) тип реабілітації – комплекс засобів, що спрямовані на повернення пацієнтів до колишнього способу життя, професійної діяльності, фізичного, психологічного та соціального стану.

Підтримуючий тип реабілітації – комплекс засобів, спрямованих на навчання пацієнта, з метою надання можливості пристосуватися до  інвалідності, що виникла, та мінімізувати ускладнення від хвороби, що продовжується.

Паліативний тип реабілітації – реабілітаційні заходи, що проводяться з хворими, у яких спостерігається пролонгація хвороби. Заходи спрямовано на ліквідацію ускладнень, забезпечення комфорту та підтримку. Мета паліативної реабілітації полягає у створенні комфортних умов існування (контролювання болі та її знеболювання, профілактика контрактур та язв, психологічна підтримка пацієнта та його рідних) в період прогресування та генералізації злоякісної пухлини, що може обумовлювати несприятливий прогноз життя.

 

 

Медична реабілітація

Етап медичної реабілітації включає лікування, спрямоване на запобігання розвитку ускладнень і наслідків, прогресування основного захворювання.

Сутність медичної реабілітації полягає у відновленні втрачених або ослаблених функціональних і психологічних особливостей хворого; у розвитку компенсаторних механізмів шляхом хірургічного, медикаментозного і санаторно-курортного лікування, фізіо - і трудотерапії.

 

Етапи медичної реабілітації

Незалежно від нозологічної форми та локалізації пухлини виділяють наступні етапи медичної реабілітації онкологічних хворих.

Підготовчий етап. Він передбачає вибір найбільш ефективного хірургічного, променевого, лікарського, комбінованого або комплексного лікування хворого за радикальною програмою, яка максимально зберегла б анатомію і функцію ураженого органу або частини тіла. На цьому етапі проводиться підготовка онкологічного хворого до спеціальних методів лікування, що дозволяє зменшити ризик розвитку ускладнень протипухлинної терапії (медикаментозний, психотерапевтичний, фізіотерапевтичний методи, лікувальна фізкультура).

Лікувальний етап. Цей етап полягає в проведенні основного курсу протипухлинного лікування з обґрунтовано мінімальними пошкодженнями здорових тканин організму. Основними реабілітаційними заходами є виконання органозберігаючих і реконструктивно-відновних операцій, проведення адекватного знеболення.

Ранній відновлювальний етап. Меті визначення та реалізацію комплексу лікувально-відновлювальних заходів, спрямованих на отримання оптимального лікувального ефекту і якнайшвидше відновлення життєдіяльності онкологічного хворого. Основні реабілітаційні заходи полягають в профілактиці і лікуванні загальних і місцевих післяопераційних ускладнень, ранніх променевих реакцій, побічних ефектів хіміотерапії. З цією метою більш широко використовують фізичні методи реабілітації (лікувальна фізкультура, масаж, деякі види фізіотерапії).

Пізній відновлювальний етап. Реабілітаційні заходи проводяться у вигляді самостійних курсів або ж паралельно з протирецидивного лікування. Основним завданням цього етапу є компенсація і якнайшвидше відновлення дефектних функцій організму. У цьому періоді використовується весь арсенал методів медичної реабілітації (реконструктивно-відновлювальні операції і сучасне протезування, медикаментозний і фізіотерапевтичний методи, психотерапія; дієтотерапія, трудотерапія).

 

 

Соціальна реабілітація

Етап соціальної реабілітації передбачає соціальне, трудове і побутове облаштування інвалідів. Соціальна реабілітація відіграє велику роль у відновленні працездатності. Адже втрата працездатності пригнічує хворого, створює у нього уявлення про соціальної неповноцінності. Тому під соціальною реабілітацією розуміється реінтеграція хворого в суспільство, сім'ю, його раціональне працевлаштування.

Соціальна реабілітація передбачає активний вплив на особистість хворого через організацію відповідного способу життя, відновлення втраченої або ослабленої хворобою соціальної значущості. Збереження соціального статусу хворого, повернення його до активного життя неможливе без відтворення його психологічної цілісності. 

Основні цілі соціальної реабілітації

1. Збільшення ступеня самостійності пацієнтів, їх здатності контролювати своє життя і більш ефективно вирішувати проблеми, які виникають.

2. Створення умов, за яких пацієнти можуть у максимальній мірі проявити свої можливості і отримати все, що їм належить за законом.

3. Адаптація та реадаптація у ​​суспільстві.

4. Створення умов, при яких людина, не звертаючи уваги на хворобу, на фізичне каліцтво, нервовий зрив або життєву кризу, може жити, зберігаючи почуття власної гідності та поваги до себе з боку оточуючих.

5. І як кінцева мета - досягнення такого результату, коли необхідність допомоги соціального працівника відпадає.

 

 

Професійна реабілітація

Етап професійної реабілітації – це поєднання лікувально-відновлювальних заходів з професійним навчанням і перенавчанням. Професійна реабілітація передбачає відновлення понижених або втрачених професійних функцій, відбір професії і адаптацію до неї, відновлення трудової діяльності за старою або новою професією. Професійна реабілітація повинна починатися і проводитися в період медичної та соціальної реабілітації.

Професійна реабілітація включає заходи щодо

-         забезпечення зайнятості,

-         експертизи потенційних професійних здібностей,

-         професійної орієнтації,

-         професійної підготовки,

-         підготовки робочого місця,

-         професійно-виробничої адаптації,

-         раціонального працевлаштування,

-         динамічного контролю раціональності працевлаштування і

-         успішністю професійно-виробничої адаптації.

 

Психологічна реабілітація

Психологічна сторона реабілітації онкологічного хворого передбачає активізацію особистісного потенціалу в боротьбі з онкологічним захворюванням, мобілізацію внутрішніх ресурсів хворого для подолання стресової ситуації. Онкологічні хворі відзначають не властиву їм раніше швидку стомлюваність, втрату спокою і внутрішньої рівноваги, іноді труднощі при роботі, що вимагає зосередженої уваги та посидючості. У пацієнтів із онкологічною патологією відзначається загострена вразливість, вони стають вкрай чутливі до образ. Часто люди, що пережили і навіть справилися із захворюванням, надзвичайно болісно переживають навіть згадки про свою недугу. Це занепокоєння супроводжується завзятими скаргами на нездужання, біль, неприємні відчуття в різних частинах тіла. Появі депресії сприяє втрата соціального стану, престижу, відчуття безпорадності та спотворення, безсоння, хронічний больовий синдром, невизначеність перспектив. Часто психологічної допомоги потребують і рідні та близькі хворого, оскільки саме вони мають допомогти хворому адаптуватися до нових реалій – життя з хворобою. Від їхньої готовності та настрою можуть залежати подальші результати лікування. 

Стресовий стан, породжений онкологічним захворюванням, проявляється нервово-психічним напруженням, яке суб'єктивно виражається у тривожності, а об'єктивно – у зміні функціонального рівня діяльності та її якісних показників. Це може призвести або до мобілізації сил, або до зниження активності внаслідок перенапруги.

Крім того, хворі перебувають у постійному страху повернення проблеми, намагаються забути про неї і жодним чином не згадувати, завдяки чому пропускають огляди у лікарів, що у свою чергу призводить до рецидивів.

Здебільшого психологічну підтримку надає лікуючий лікар, хоча, мабуть, доцільніше, щоб таку функцію виконував лікар-психотерапевт. Реабілітаційні заходи проводять для відновлення позитивного відношення пацієнта до родини, суспільства, життя та попередження формування психічного дефекту у хворого зі схильністю до самоізолювання. Активна реабілітація приводить до компенсації психічного стану, що дає можливість пацієнту тримати під власним контролем залишкові прояви пережитого стресу. На цьому етапі проводять стимуляцію соціальної активності хворого з метою відновлення соціальних зв’язків з оточенням.

 

 

ПРИНЦИПИ РОБОТИ МСЕК З ОНКОЛОГІЧНИМИ ХВОРИМИ

Медико-соціальна експертна комісія (МСЕК) — спеціальний заклад в системі охорони здоров'я, що проводить медико-соціальну експертизу особам, які звертаються для встановлення інвалідності, за направленням лікувально-профілактичного закладу охорони здоров'я після проведення діагностичних, лікувальних і реабілітаційних заходів за наявності відомостей, що підтверджують стійке порушення функцій організму, обумовлених захворюваннями, наслідками травм чи вродженими вадами, які спричиняють обмеження життєдіяльності.

МСЕК може ухвалити рішення про визнання хворого: працездатним; працездатним (таким, що потребує доліковування); інвалідом певної групи та категорії.

Непрацездатність – це соціально-фізіологічний стан людини, який визначається її об’єктивною втратою чи зменшенням природних функцій організму або зниженням кваліфікації, значним зменшенням обсягу чи припиненням трудової діяльності, у разі настання якого особа втрачає засоби до існування та потребує матеріального соціального забезпечення.

Група інвалідності — ступінь постійної чи продовжуваної втрати працездатності. Встановлюється група інвалідності медико-соціальною експертною комісією, згідно Інструкції «Про встановлення груп інвалідності», затвердженої Міністерством охорони здоров'я України, від 28 грудня 1991 р. Встановлені три групи інвалідності — I, II, III. Основою для встановлення групи інвалідності є медичні показники стану здоров'я.

І група інвалідності. Нездатність до самообслуговування та повна залежність від інших осіб, нездатність самостійно пересуватися та повна залежність від інших осіб, нездатність до навчання, нездатність до трудової діяльності, нездатність до орієнтації (дезорієнтація), нездатність до спілкування, нездатність контролювати свою поведінку.

ІІ група інвалідності. Здатність до самообслуговування з використанням допоміжних засобів та за допомогою інших осіб, здатність самостійно пересуватися з використанням допоміжних засобів та (чи) за допомогою інших осіб, здатність до навчання тільки у спеціальних навчальних закладах або за спеціальними програмами в домашніх умовах, здатність до виконання трудової діяльності у спеціально створених умовах з використанням допоміжних засобів та (чи) спеціально обладнаного робочого місця, за допомогою інших осіб, здатність до орієнтації, що потребує допомоги інших осіб, здатність до спілкування з використанням допоміжних засобів та (чи) за допомогою інших осіб, здатність частково чи повністю контролювати свою поведінку тільки за допомогою сторонніх осіб.

ІІІ група інвалідності. Здатність до самообслуговування з використанням допоміжних засобів, здатність самостійно пересуватися з тривалішою витратою часу, пересування з зупинками і скорочення відстані, здатність до навчання в учбових закладах загального типу при дотриманні спеціального режиму учбового процесу та (чи) з використанням допоміжних засобів, за допомогою інших осіб (крім персоналу, який навчає), здатність до виконання трудової діяльності за іншою спеціальністю при відсутності зниження кваліфікації чи зменшенні обсягу виробничої діяльності та неможливості виконання роботи за своєю попередньою професією, здатність до орієнтації за умови використання допоміжних засобів, здатність до спілкування, що характеризується зниженням швидкості, зменшенням обсягу засвоєння, отримання та передання інформації, часткове зниження здатності самостійно контролювати свою поведінку.

 

Специфіка експертизи життєдіяльності у онкологічних хворих [1]

Особливість перебігу ракової хвороби полягає в здатності первинної пухлини до метастазування і рецидивування, часто, у віддалені терміни після закінчення радикального лікування, з одного боку, і в тому, що, з іншого боку, зниження життєдіяльності онкологічного хворого  відбувається як за рахунок змін викликаних власне злоякісною пухлиною, так і за рахунок наслідків радикального лікування.

Є істотні відмінності в клініко-експертному підході у онкологічних хворих і хворих, які страждають іншими соматичними захворюваннями. МСЕК повинна, перш за все, прогнозувати подальший перебіг онкологічної патології і, на базі прогнозу, вирішувати питання не тільки про об'єм соціальної допомоги у зв'язку з морфо-функціональними порушеннями, що є у пацієнта, але і складати індивідуальну програму реабілітації онкологічних хворих, що перенесли радикальне лікування з врахуванням прогнозу та індивідуальних особливостей онкологічного хворого.

Провідними критеріями інвалідності в перший рік після радикального лікування є характеристика пухлинного процесу (стадія, тип росту, гістологічна будова, локалізація пухлини), радикальність лікування, власні особливості організму. Після закінчення 3-х років після проведеного радикального лікування основними критеріями при оцінці стану життєдіяльності для хворих без ознак бластоматозного розростання стають ступінь вираженості морфо-функциональних порушень.

На основі результатів лікування складена класифікація хворих по клінічних групах: І клінічна група – хворі з підозрою на злоякісну пухлину, ІІ клінічна група – хворі що потребують тривалого спец.лікування, ІІІ клінічна група – вилікувані хворі, ІV клінічна група – інкурабельні  (у термінальній стадії) хворі. Клінічні групи можуть мінятися  залежно від перебігу пухлинного процесу, на відміну від стадії захворювання, яка залишається незмінній з моменту виявлення пухлині.

 

І група інвалідності

-         наявність запущеного пухлинного процесу (4 клінічна група) при віддалених метастазах, що візуально виявляються, прогресуючих,

-         хворі I клінічної групи з функціональними порушеннями, що виникли в результаті  радикального лікування, які ведуть за собою потребу у сторонньому постійному догляді,

-         хворі II клінічної групи, що продовжують радикальне лікування, якщо в результаті перших планових етапів лікування наступив стан, при якому хворі потребують постійної  сторонньої допомоги і догляду.

 

IІ група інвалідності

-         різко виражене обмеження життєдіяльності, обумовлене захворюванням, що приводить до значної соціальної дезадаптації,

-         хворі II клінічної групи, які продовжують радикальне лікування (радіо-, поліхіміотерапію);

-         хворі IІI клінічної групи, які перенесли радикальне лікування у разі наявності ускладнень хірургічного або комбінованого лікування, комплексного лікування при неповному розвитку механізмів компенсації, які вимагають для завершення лікування тривалого часу.

 

ІIІ група інвалідності

-         хворі IІI клінічної групи за наявності помірних функціональних порушень.

 

Потрібно враховувати те, що рецидивування і метастазування відбуваються значно частіше,  в перший рік після оперативного лікування, а радикальні методи лікування раку супроводжуються  як тимчасовими так і постійними ускладненнями, що значно обмежують життєдіяльність, то всім хворим з 3 клінічною групою після радикального лікування можна рекомендувати II групу інвалідності на 1 рік, за винятком хворих тих, що потребують  постійного, стороннього догляду.

При складанні індивідуальної програми інвалідності  треба враховувати те, що комплексна реабілітація повинна проводиться всім без виключення онкологічним хворим незалежно від клінічної групи. При цьому особам 1 і 2 клінічних груп основну увагу слід приділяти питанням медичної реабілітації (радикальному та відновному лікуванню), пацієнтам 3 клінічної групи акцент треба робити на соціально-побутову і професійну реабілітацію, а особам, які входять до 4 клінічної вжити заходів до полегшення страждання хворих.

 

 



[1] Чемирисов В.В., Малий М.Ю., Демчук В.М., Зеленько М.В., Шаля Ю.В., Войтович І.М.Дніпропетровська державна медична академія, ОАО «Ардан» Специфіка експертизи життєдіяльності у онкологічних хворих. - Режим доступу: http://www.rusnauka.com/12_KPSN_2009/Medecine/44651.doc.htm